نموذج الإبلاغ عن نتيجة الاختبار الذاتي لفيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) بولاية فيرمونت

استخدم هذا النموذج للإبلاغ عن نتائج إجراء اختبار فيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) في المنزل، والمعروف أيضًا باسم اختبار دون استشارة الطبيب أو الاختبار الذاتي. تُحفظ النتائج في سرية، ويساعد الإبلاغ عن نتيجة الاختبار إدارة الصحة على التعرف على عدد سكان فيرمونت الذين يخضعون لاختبار فيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) وكيفية تفشي الفيروس في مجتمعاتنا.

اسم الشخص الذي خضع للاختبار *This question is required.

الاسم الأول

الاسم الأخير

تاريخ ميلاد الشخص الذي خضع للاختبار *This question is required. يرجى استخدام التنسيق شهر/يوم/عام. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

نوع الشخص الذي خضع للاختبار *This question is required.

عنوان المنزل ورقم الهاتف للشخص الذي خضع للاختبار

عنوان الشارع

المدينة *This question is required.

الرمز البريدي

رقم الهاتف

عِرق الشخص الذي خضع للاختبار

الأصل العِرقي للشخص الذي خضع للاختبار

الاختبار الذي أُجري *This question is required.

الاختبار الذي أُجري *This question is required. يرجى إدخال اسم الاختبار كما يظهر في المربع.

تاريخ الاختبار *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

إذا كانت نتيجة اختبارك إيجابية. تفضل بزيارة www.healthvermont.gov/covid19positive للحصول على معلومات عن الخطوات الفورية التي يجب عليك اتخاذها لحماية نفسك والآخرين.

إذا كانت نتيجة اختبارك سلبية. إذا كنت تعاني من أعراض وكانت نتيجة الاختبار الذي خضعت له اختبار سالب، فيوصى بالتأكد من هذه النتيجة بالخضوع لاختبار بي سي آر (PCR).
تفضل بزيارة https://www.healthvermont.gov/testing للعثور على موقع للخضوع لاختبار فيروس كورونا المستجد (كوفيد-19) مجانًا.

نتيجة اختبارك غير قاطعة أو غير صالحة. يوصى بإعادة الخضوع للاختبار.