Отказ от участия в опросе по оценке потребностей в области здравоохранения SBCHC

Учащимся средних и старших классов средней школы Horizon, средней школы Prairie и старшей школы Overland будет предоставлена возможность заполнить краткий анонимный опрос с просьбой высказать своё мнение о проблемах здравоохранения в их сообществе и о каких темах в области здравоохранения они хотели бы узнать больше в рамках программ обучения здравоохранению, которые будут предлагаться в новых центрах здравоохранения STRIDE на базе школ. Если вы, как родитель/опекун учащихся любой из этих трёх школ, хотели бы освободить своего ребёнка (детей) от участия в этом опросе, пожалуйста, заполните следующую форму. Пожалуйста, обратите внимание, что даже если ваш ребёнок не будет участвовать, он всё равно сможет обратиться за медицинской помощью в один из этих центров здравоохранения на базе школ.

1. Сколько ваших детей вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центра здравоохранения на базе школы? *Требуется

2. Как зовут учащегося 1, которого вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центров здравоохранения на базе школы? *Требуется

3. Какой адрес электронной почты Cherry Creek у учащегося 1, которого вы хотели бы освободить от участия в этом опросе? *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

4. В какой школе учится учащийся 1? *Требуется

5. Как зовут учащегося 2, которого вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центров здравоохранения на базе школы? *Требуется

5. Какой адрес электронной почты Cherry Creek у учащегося 2, которого вы хотели бы освободить от участия в этом опросе? *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

5. В какой школе учится учащийся 2? *Требуется

5. Как зовут учащегося 3, которого вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центров здравоохранения на базе школы? *Требуется

5. Какой адрес электронной почты Cherry Creek у учащегося 3, которого вы хотели бы освободить от участия в этом опросе? *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

5. В какой школе учится учащийся 3? *Требуется

5. Как зовут учащегося 4, которого вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центров здравоохранения на базе школы? *Требуется

5. Какой адрес электронной почты Cherry Creek у учащегося 4, которого вы хотели бы освободить от участия в этом опросе? *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

5. В какой школе учится учащийся 4? *Требуется

5. Как зовут учащегося 5, которого вы хотели бы освободить от участия в опросе по оценке потребностей центров здравоохранения на базе школы? *Требуется

5. Какой адрес электронной почты Cherry Creek у учащегося 5, которого вы хотели бы освободить от участия в этом опросе? *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

5. В какой школе учится учащийся 5? *Требуется

5. Ваше имя: *Требуется

6. Адрес вашей электронной почты: *Требуется Для этого вопроса требуется действующий адрес электронной почты.

Отказ от участия в опросе по оценке потребностей в области здравоохранения SBCHC

Форма отказа от участия в опросе по оценке потребностей центра здравоохранения на базе школы