إلغاء الاشتراك في تقييم الاحتياجات الصحية لـ SBCHC

School-Based Health Center Needs Assessment Survey Opt-Out Form

سيتم توفير الخيار لطلاب المدارس المتوسطة والثانوية في مدرسة هرايزن المتوسطة ومدرسة بريري المتوسطة ومدرسة أوفرلاند الثانوية لإكمال استطلاع موجز ومجهول الهوية يطلبون فيه مدخلاتهم حول المشكلات الصحية في مجتمعهم و ما هي أنواع موضوعات التثقيف الصحي التي يرغبون في معرفة المزيد عنها من خلال برامج التثقيف الصحي التي سيتم تقديمها عبر مراكز الصحة المجتمعية الجديدة في مدرسة (STRIDE ) سترايد. إذا كنت أحد الوالدين / الوصي على الطلاب في أي من هذه المدارس الثلاث ، و ترغب في إلغاء اشتراك طفلك (أطفالك) في هذا الاستبيان ، يرجى إكمال النموذج التالي. يرجى ملاحظة أنه حتى إذا لم يشارك طفلك ، فسيظل بإمكانه طلب الرعاية في أحد هذه المراكز الصحية المجتمعية في المدرسة.

2. استمارة إلغاء الاشتراك في استبيان تقييم الاحتياجات للمركز الصحي في المدرسة *مطلوب

3. ما هو عنوان البريد الإلكتروني لـطالبك Student 1 الذي تريد إلغاء اشتراكه في إكمال هذا الاستطلاع؟ *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.

5. ما اسم الطالب 2 الذي ترغب في إلغاء إشتراكه من إكمال استبيان تقييم احتياجات المراكز الصحية المدرسية؟ *مطلوب

5. ما هو عنوان البريد الإلكتروني لطالبك Student 2 الذي تريد إلغاء اشتراكه في إكمال هذا الاستبيان؟ *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.

5. ما هي المدرسة التي يلتحق بها الطالب 2 ؟ *مطلوب

5. ما اسم الطالب 3 الذي ترغب في إلغاء إشتراكه من إكمال استبيان تقييم احتياجات المراكز الصحية المدرسية؟ *مطلوب

5. ما هو عنوان البريد الإلكتروني لطالبك ـ Student 3 الذي تريد إلغاء اشتراكه في إكمال هذا الاستطلاع؟ *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.

5. ما هي المدرسة التي يلتحق بها الطالب 3 ؟ *مطلوب

5. ما اسم الطالب 4 الذي ترغب في إلغاء إشتراكه من إكمال استبيان تقييم احتياجات المراكز الصحية المدرسية؟ *مطلوب

5. ما هو عنوان البريد الإلكتروني لطالبك ـ Student 4 الذي تريد إلغاء اشتراكه في إكمال هذا الاستطلاع؟ *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.

5. ما هي المدرسة التي يلتحق بها الطالب 4 ؟ *مطلوب

5. ما اسم الطالب 5 الذي ترغب في إلغاء إشتراكه من إكمال استبيان تقييم احتياجات المراكز الصحية المدرسية؟ *مطلوب

5. ما هو عنوان البريد الإلكتروني لطالبك ـ Student 5 الذي تريد إلغاء اشتراكه في إكمال هذا الاستطلاع؟ *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.

5. ما هي المدرسة التي يلتحق بها الطالب 5 ؟ *مطلوب

5. اسمك: *مطلوب

6. عنوان بريدك الإلكتروني: *مطلوب هذا السؤال يتطلب عنوان بريد إلكتروني صالح.