Formulaire de déclaration du résultat de l’autotest COVID-19 du Vermont

Utilisez ce formulaire pour déclarer le résultat d'un test COVID-19 effectué à domicile, également appelé test en vente libre ou autotest. Votre réponse est confidentielle et le fait de déclarer le résultat de votre test permet au ministère de la Santé de savoir combien d’habitants du Vermont sont testés au COVID-19 et comment le virus se propage dans nos communautés.

Nom de la personne testée *This question is required.

Prénom

Nom

Date de naissance de la personne testée *This question is required. Veuillez utiliser le format MM/JJ/AAAA. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Sexe de la personne testée *This question is required.

Adresse du domicile et numéro de téléphone de la personne testée

Adresse de rue

Ville *This question is required.

Code

Numéro de téléphone

Race de la personne testée

Ethnie de la personne testée

Test utilisé *This question is required.

Test utilisé *This question is required. Veuillez entrer le nom du test tel qu’il apparaît sur l’emballage.

Date du test *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Votre test est positif. Veuillez consulter la page www.healthvermont.gov/covid19positive pour obtenir des informations sur les mesures immédiates à adopter pour vous protéger et protéger les autres.

Votre test est négatif. Si vous présentez des symptômes et que le test que vous avez utilisé était un test antigénique, il est recommandé de confirmer ce résultat à l’aide d’un test PCR. Veuillez consulter la page https://www.healthvermont.gov/testing pour trouver un site de test COVID-19 gratuit.

Votre test est non concluant ou non valide. Il est recommandé d’effectuer un nouveau test.