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CHW General Referral Spanish

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Nuestra misión: Conectar a los residentes de los condados de Carroll, Gallatin,      
Owen y Pendleton con recursos que apoyen su salud y bienestar, a través 
de trabajadores de salud comunitaria de confianza.
¿Está presentando esta solicitud en su propio nombre o en nombre de un amigo o familiar? *This question is required.
Como amigo o familiar que realiza la recomendación, usted confirma que la persona recomendada acepta dicha recomendación y está al tanto de que un trabajador de salud comunitaria (CHW) se pondrá en contacto directamente con ella. *This question is required.
Por favor, proporcione su nombre y datos de contacto. *This question is required.
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Género *This question is required.
Tu idioma preferido *This question is required.
Su condado de residencia *This question is required.
Por favor, proporcione el nombre y los datos de contacto de la referencia. *This question is required.
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Género *This question is required.
Tu idioma preferido *This question is required.
Condado de residencia *This question is required.
Información de contacto de las personas que realizan la derivación *This question is required.
¿Qué tipo de seguro médico tiene? *This question is required.
¿Qué tipo de seguro médico tiene la persona a la que se está derivando?
Necesidades de salud
Necesidades sociales relacionadas con la salud
Necesidades de acceso a la atención médica
Seguro médico
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