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CHW Referral - Spanish

Community Health Referral

 
Nuestra misión: Conectar a los residentes de los condados de Carroll, Gallatin, Owen y Pendleton con recursos
que apoyen su salud y bienestar a través de Trabajadores Comunitarios de Salud de confianza. 
¿Está enviando esta solicitud en su propio nombre o en nombre de otra persona? *This question is required.
Como solicitante de la referencia, usted confirma que la persona referida acepta la referencia y está consciente de que un Trabajador Comunitario de Salud (CHW, por sus iniciales en inglés) se comunicará directamente con ella. *This question is required.
Seleccione su condado de residencia. *This question is required.
Por favor seleccione el condado de residencia de la persona que está refiriendo para los servicios de Trabajador Comunitario de Salud (CHW). *This question is required.
Por favor proporcione su nombre y número de teléfono para que el Trabajador Comunitario de Salud (CHW) de su comunidad pueda comunicarse con usted. *This question is required.

Por favor proporcione el nombre y la información de contacto de la persona referida.

*This question is required.
 

Información de contacto de la persona que realiza la referencia.

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¿Qué tipo de seguro médico tiene? *This question is required.
¿Qué tipo de seguro médico tiene?
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