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SHAWNEE COUNTY HEALTH DEPARTMENT - Spanish Registration Form

Formulario de registro del Departmento de Salud del Condado de Shawnee (SCHD) – Español

Por favor, complete esto al menos 2 días hábiles antes de acudir al Departamento de Salud del Condado de Shawnee (SCHD).

Este formulario está destinado a ser utilizado por las personas que acuden a la clínica de Inmunización sin cita previa de SCHD ubicada en 2115 SW 10th Ave, Topeka KS.  Si tiene alguna pregunta, por favor llame at 785-251-5700.

Al completar esto, ahorrara entre 15 a 20 minutos en la sala de espera el día de su visita.

Si cierra la ventana del navegador antes de finalizar, deberá comenzar desde el principio.  

Por favor, traiga consigo su identificación con fotografía, y su tarjeta de seguro médico cuando venga.
1. Nombre Completo del Cliente o la clienta:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
calendar
4. Genero del Cliente o la clienta: *This question is required.
5. Tiene el Cliente o la clienta un Médico de Atención Primaria:
6. Raza del Cliente o la clienta (seleccione todas las que correspondan): *This question is required.
7. Etnicidad del Cliente o la clienta *This question is required.
8. Origen del Cliente o la clienta
8. ¿Es el cliente menor de edad? *This question is required.
9. Dirección del Cliente o la clienta
This question requires a valid number format.
This question requires a valid number format.
10. ¿Se puede Contactar al Cliente o la clienta en la dirección indicada arriba?
10. ¿Se puede contactar al cliente o la clienta al número de teléfono indicado arriba?   
10. Nombre completo del Padre, madre o Tutor:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
10. Genero del Padre, Madre, o Tutor: *This question is required.
10. Relación con el cliente menor de edad (Si una persona distinta a el padre o tutor va a traer al menor a la clínica, SCHD debe contar con una autorización por escrito del padre o tutor): *This question is required.
10. Dirección del padre, madre o tutor:
This question requires a valid number format.
This question requires a valid number format.
10. ¿Se puede contactar a los padres o tutor en la dirección indicada arriba?
10. ¿Se puede contactar al padre o tutor al número de teléfono indicado arriba?
10. Tipo de seguro médico para el cliente o la clienta: *This question is required.
11. Informacion del seguro médico del cliente o la clienta:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
calendar
Seguro insuficiente Un niño que tiene seguro medico, pero la cobertura no incluye vacunas; un niño cuyo seguro cubre solo vacunas seleccionadas (elegible para VFC solo par vacunas no cubiertas); Un niño cuyo seguro tiene unlímite o tope fijo en dólares para las vacunas (elegible para VFC una vez que se alcanza el monto o tope fijo en dólares).
 
11. ¿Tiene otro miembro del hogar menor de edad que necesite servicios hoy?
12. Nombre completo del segundo cliente o la clienta:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
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12. Genero del segundo cliente o la clienta *This question is required.
13. Tiene el Segundo cliente o la clienta un doctor:
14. Raza del Segundo cliente o clienta (seleccione todas las que correspondan) *This question is required.
15. Etnicidad del Segundo cliente o la clienta: *This question is required.
16. Origen del segundo cliente o la clienta:
16. ¿Es la información del seguro medico la misma para este miembro del hogar? *This question is required.
17. Tipo de seguro médico para el segundo cliente o la clienta *This question is required.
17. Información sobre el Seguro médico del segundo cliente o la clienta:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
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Seguro insuficiente Un niño que tiene seguro medico, pero la cobertura no incluye vacunas; un niño cuyo seguro cubre solo vacunas seleccionadas (elegible para VFC solo par vacunas no cubiertas); Un niño cuyo seguro tiene unlímite o tope fijo en dólares para las vacunas (elegible para VFC una vez que se alcanza el monto o tope fijo en dólares).
 
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