Dénervation rénale pour hypertension non contrôlée

1. Date (MM/JJ/AAAA) *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

2. Coordonné(e)s *This question is required.

Prénom

Nom de famille

Téléphone #

Courriel

Si autre, préciser

4. Établissement de soins de santé affilié, le cas échéant (p. ex., hôpital, autorité régionale)

5. Commentaires *This question is required.

6. Matériaux supplémentaires

Fichier: {{filename}} delete

7. Je reconnais qu’une citation ou un résumé de mes commentaires peut être inclus dans certains documents de santé Ontario accessibles au public. Cependant, mon nom ne sera jamais inclus dans ces documents publiés.
*This question is required.

Je consens à mettre mes commentaires à la disposition du public.

Si vous avez des questions concernant la collecte ou la gestion de vos informations personnelles, veuillez consulter notre politique de confidentialité. Pour toute question supplémentaire, veuillez contacter notre chef de la protection de la vie privée auprès de info@ontariohealth.ca.