Pierce County Human Services Transportation Title VI 불만 사항 양식

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1. 연락처 정보 *이 질문은 필수입니다.

이름

주소

도시

우편 번호

메일 주소: This question requires a valid email address.

전화: 집

일

휴대전화

2. 이 불만 사항에 대해 연락하기 가장 좋은 시간:

3. 사건 발생일: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

4. 불만 사항의 근거 (해당되는 항목 모두 선택):

인종
색 출
국가

5. 누가 당신을 차별했는가?

이름

조직 이름

주소

도시

우편 번호

전화

6. 무슨 일이 있었는지, 왜 그런 일이 일어났다고 믿는지, 어떻게 차별을 받았는지 설명하십시오. 누가 참여했는지 표시합니다. 다른 사람들이 당신과 어떻게 다르게 대우받았는지 포함해야 합니다. 발생한 상황에 대한 다른 정보가 있는 경우 양식에 증빙 서류를 첨부하십시오. (더 많은 공간이 필요한 경우 추가 페이지를 첨부합니다.)

7. 차별 혐의에 대해 어떤 구제책을 찾고 있습니까? 이 절차는 징벌적 손해 배상이나 금전적 보상의 지불로 이어지지 않습니다.

8. 지원 서류나 첨부 파일을 여기에 업로드하세요.

File: {{filename}} delete