Pierce County Human Services Transportation Mẫu đơn khiếu nại Tiêu đề VI

Vui lòng hoàn thành biểu mẫu này với khả năng tốt nhất của bạn. Nếu bạn cần dịch thuật hoặc hỗ trợ khác, hãy liên hệ Daeveene May.

1. Thông tin liên lạc *Câu hỏi này là bắt buộc.

Tên

Địa chỉ nhà

Thành phố

Mã bưu chính

E-mail: This question requires a valid email address.

Điện thoại nhà riêng

Điện thoại công việc

Điện thoại di động

2. Thời gian tốt nhất trong ngày để liên hệ với bạn về khiếu nại này:

3. Ngày xảy ra vụ việc bị cáo buộc: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

4. Cơ sở khiếu nại (kiểm tra tất cả những gì áp dụng):

Chủng tộc
Màu sắc
Xuất xứ quốc gia

5. Ai đã phân biệt đối xử với bạn?

Tên

Tên tổ chức

Địa chỉ

Thành phố

Mã bưu chính

Điện thoại

6. Giải thích điều gì đã xảy ra, tại sao bạn tin rằng điều đó đã xảy ra và bạn đã bị phân biệt đối xử như thế nào. Cho biết ai có liên quan. Hãy chắc chắn bao gồm cách những người khác bị đối xử khác với bạn. Nếu bạn có bất kỳ thông tin nào khác về những gì đã xảy ra, vui lòng đính kèm tài liệu hỗ trợ vào biểu mẫu. (Đính kèm các trang bổ sung nếu cần thêm dung lượng.)

7. Bạn đang tìm kiếm biện pháp khắc phục nào cho sự phân biệt đối xử bị cáo buộc? Xin lưu ý rằng quá trình này sẽ không dẫn đến việc thanh toán các khoản bồi thường thiệt hại trừng phạt hoặc bồi thường tài chính.

8. Tải lên bất kỳ tài liệu hỗ trợ hoặc tệp đính kèm nào tại đây.

File: {{filename}} delete