Pierce County Human Services Transportation Форма жалобы по Разделу VI

Пожалуйста, заполните эту форму как можно лучше. Если вам нужен перевод или другая помощь, свяжитесь с нами Daeveene May.

1. Контактная информация *This question is required.

Имя

Адрес

Город

Почтовый индекс

Отправить по электронной почте: This question requires a valid email address.

Домашний телефон

Рабочий телефон

Мобильный телефон

2. Лучшее время суток для связи с Вами по поводу этой жалобы:

3. Дата предполагаемого инцидента: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

4. Основание для жалобы (отметьте все подходящие варианты):

Раса
Цвет
Национальное происхождение

5. Кто вас дискриминировал?

Имя

Наименование организации

Адрес

Город

Почтовый индекс

Телефон

6. Объясните, что произошло, почему вы считаете, что это произошло и как вы подверглись дискриминации. Укажите, кто был причастен. Обязательно укажите, как с другими людьми обращались иначе, чем с вами. Если у вас есть какая-либо другая информация о том, что произошло, пожалуйста, приложите к форме подтверждающие документы. (Прикрепите дополнительные страницы, если требуется больше места.)

7. Какие средства правовой защиты вы ищете в связи с предполагаемой дискриминацией? Обратите внимание, что этот процесс не приведет к выплате штрафных убытков или финансовой компенсации.

8. Загрузите сюда любую подтверждающую документацию или вложения.

File: {{filename}} delete