Pierce County Human Services Transportation Formulario de Queja del Título VI

Por favor, rellene este formulario lo mejor que pueda. Si necesita traducción u otro tipo de asistencia, comuníquese con Daeveene May.

1. Información del contacto *Esta pregunta es obligatoria.

Nombre

DIRECCIÓN

Ciudad

Código postal

Correo electrónico: This question requires a valid email address.

Teléfono de casa:

Teléfono del trabajo

Teléfono móvil

2. Mejor momento del día para comunicarnos con usted acerca de esta queja:

3. Fecha del presunto incidente: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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4. Base de la queja (marque todas las que correspondan):

Raza
Color
Origen Nacional

5. ¿Quién te discriminó?

Nombre

Nombre de la organización

Dirección

Ciudad

Código postal

Teléfono

6. Explique lo que sucedió, por qué cree que sucedió y cómo fue discriminado. Indique quién estuvo involucrado. Asegúrese de incluir cómo otras personas fueron tratadas de manera diferente a usted. Si tiene alguna otra información sobre lo sucedido, adjunte documentación de respaldo al formulario. (Adjunte páginas adicionales si se necesita más espacio).

7. ¿Qué remedio está buscando para la supuesta discriminación? Tenga en cuenta que este proceso no resultará en el pago de daños punitivos o compensación financiera.

8. Sube aquí cualquier documentación de respaldo o archivos adjuntos.

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