First Breath Referral Form - new

First Breath Referral Form

¡Felicidades! Eres elegible para el programa First Breath. Cuéntenos un poco más sobre usted y un educador de salud de First Breath se comunicará con usted dentro de una semana.

Por favor ingrese la información de su paciente a continuación

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Nombre del personal de referencia (su nombre): *This question is required.

1. ¿Como se describe a si mismo? (Marque solo una)
*This question is required.

Estoy embarazada.
Estoy tengo menos de 6 meses postparto.
Soy un cuidador de un niño joven
Soy una pareja a una persona embarazada.

Mi fecha de parto es:
El cumpleaños de mi bebé es:

(Formato: MM/DD/YYYY, por ejemplo, Augusto 16 2018 = 08/16/2018) *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Soy el/la

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2. Díganos de usted (llenar completamente)

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento (mes/día/año): This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Dirección *This question is required.

Ciudad

Código postal

Número de teléfono 1 (Formato: xxx/xxx/xxxx or xxx-xxx-xxxx) *This question is required.

Número de teléfono 2 (Formato: xxx/xxx/xxxx or xxx-xxx-xxxx)

¿Puede recibir mensajes de texto?

Hora mejor para contactarle (Después de 2 p.m., fines de semana, etcétera.)

Correo electrónico This question requires a valid email address.

¿Cuál es su raza/etnicidad? (Marque solo una)

¿Cuál es su lenguaje preferido?

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¿Cuál es su tipo de seguro?

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3. ¿Durante las últimas 90 días cuál do los siguientes ha consumido? (La información se mantiene confidencial)
Marque todos que aplican: *This question is required.

Productos de tabaco como cigarrillos, cigarrillos electrónicos/vaporizador, cigarrillos, tabaco de mascar, dip, o snus
Productos de alcohol como cerveza, vino, sidra/soda con alcohol, o licor fuerte
Productos de cannabis/marihuana como productos fumados o vapeados, comestibles, los dabs, o marihuana sintética
Sustancias ilícitas como cocaína, heroína o metanfetamina
Uso indebido de medicamentos recetados (consumir medicamentos que no fueron recetados a usted por un médico o consumirlos de forma distinta a lo que fueron recetados) como analgésicos, estimulantes o tranquilizantes
Preferir no responder, pero aún me gustaría ser contactado

4. CONSENTIMIENTO VERBAL (Requerido marcar ambas cajas)

*This question is required.

Sí, Wisconsin Women’s Health Foundation tiene permiso a contactarme para ofrecer educación y apoyo.
Entiendo que First Breath no es un proveedor de tratamiento de sustancias. (Si necesita servicios de tratamiento, hable con su proveedor, o llame a 2-1-1)

Fecha (Formato: MM/DD/YYYY) *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Notas

First Breath Referral Form - new - SPANISH