Reasonable Accomodation Request Form (Español)

Formulario de solicitud de adaptaciones razonables (Español)

Formulario de solicitud de adaptaciones razonables

Este formulario es el paso inicial en el procesamiento de su solicitud de adaptaciones en virtud del título II de la Ley para Estadounidenses con Discapacidades (ADA). Una adaptación es una modificación o un ajuste razonable que permite a una persona calificada con una discapacidad disfrutar del mismo acceso a los servicios, las actividades y los programas que disfrutan las personas sin discapacidades. Si necesita ayuda para completar este formulario, comuníquese directamente con el coordinador de la ADA llamando al 970-416-4254 o enviando un correo electrónico a adacoordinator@fcgov.com. Además, también puede llamar al 221-6515 (V/TDD: Marque 711 para Relay Colorado) para obtener ayuda.

Si se necesitan adaptaciones para un evento, avísenos cuatro (4) días hábiles antes para procesar su solicitud y organizar la adaptación, en caso de que se apruebe. Si necesita espacio adicional para proporcionar la información, adjunte cualquier documentación de respaldo mediante el formulario a continuación.

Si necesita ayuda para completar este formulario, incluida la asistencia para su interpretación o traducción, comuníquese con el coordinador de la ADA de la Ciudad enviando un correo electrónico a adacoordinator@fcgov.com o llamando al 970-416-4254.

COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1. Información del solicitante *This question is required.

Nombre completo:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código postal:

N.º de teléfono de contacto:

Correo electrónico:

2. Detalles de la solicitud de adaptaciones razonables *This question is required.

Nombre de la actividad, el evento o el elemento

Ubicación de la actividad, el evento o el elemento

Fecha de la actividad, el evento o el elemento

3. Adaptación solicitada (seleccione todas las que correspondan) *This question is required.

Braille
Letra grande
Interpretación de ASL/Lengua de señas
Dispositivo auditivo de ayuda
Solicitud de modificación de políticas o prácticas
Otros servicios o asistencia (facilite detalles en el cuadro de texto a continuación)

4. Proporcione cualquier detalle adicional para ayudarnos a revisar su solicitud de adaptaciones.

5. Cargue cualquier información o documentación de respaldo para ayudarnos a revisar su solicitud de adaptaciones.

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6. Escriba su nombre en el espacio a continuación para proporcionar una firma electrónica.

7. Fecha de hoy: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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8. Para recibir una copia de este formulario, ingrese su correo electrónico a continuación: This question requires a valid email address.