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Aplicación y Consentimiento Informado para los grupos Jugar con Propósito

Introducción

Al completar y firmar este formulario, solicita participar en un grupo de Jugar con Propósito patrocinado por el Centro Nacional para el Aprendizaje de las Familias (NCFL). Jugar con Propósito está destinado a ayudar a mejorar el desarrollo de su niño o niña. Si participa, debe aceptar ciertas cosas que se describen a continuación. Complete este formulario cuidadosamente y léalo completamente antes de firmar al final. Debido a que este es un programa voluntario, puede optar por suspender su participación en el grupo en cualquier momento y por cualquier motivo.
NOTA: el padre/madre o tutor legal del niño o la niña debe firmar este formulario. Si el cuidador o cuidadora principal que solicita no es el padre, madre o tutor legal, ambos deben firmar este formulario. Se requiere toda la información para aplicar y participar.

This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
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2. ¿Con qué organización está participando? *Required
3. ¿Quién esta completando este formulario? *Required
Información del niño
4. Nombre del niño/a *Required
5. Al inicio del programa, el niño participante tendrá la edad *Required
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
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7. ¿Cómo describiría a su niño/a participante? *RequiredPor favor marque todos los que apliquen.
  • * Required
8. ¿Cuál es tu identidad de género? *Required
Información del padre adulto participante
10. Nombre del Cuidador/ora *Required
11. ¿Este cuidador ha participado en un grupo de "Play with Purpose" anterior?
12. ¿Cuál es su relación con el niño/a participante? *Required
14. ¿Cómo te describirías? *RequiredPor favor marque todos los que apliquen.
  • * Required
15. ¿Cuál es tu identidad de género? *Required
This question requires a valid email address.
20. Su domicilio:
21. ¿Tiene acceso a Internet en su casa? *Required
22. Tiene: *RequiredMarque todo lo que corresponda.
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