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Formulario de Remisión Perinatal Hecha por una Agencia

Información de la Clienta

2. ¿Se informó a la clienta y ella dio su consentimiento para la remisión?
Es obligatorio que la clienta sepa de la remisión y dé su consentimiento.
*This question is required.
4. Raza y etnia (Marque todas las que correspondan).
6. ¿Es el primer embarazo de la clienta? *This question is required.
10. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a esta clienta? *This question is required.
16. ¿Está la clienta actualmente inscrita en alguno de los siguientes programas?(Marque todos los que correspondan).
No es necesario que esté inscrita en ninguno de estos programas ni que sea residente legal.
*This question is required.
17.

¿Qué información o apoyo le interesa recibir a la clienta? (Marque todo lo que corresponda).

*This question is required.
19. Solo proveedores médicos y WIC: ¿Verificó que la clienta estuviera embarazada?