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Formulario de Remisión Perinatal Hecha por una Agencia

Debido a la alta cantidad de referencias, puede que no podamos inscribir a todas las familias. La inscripción se basa en las necesidades de apoyo de cada familia y no solo en la fecha de referencia.

2. ¿Se informó a la clienta y ella dio su consentimiento para la remisión?
Es obligatorio que la clienta sepa de la remisión y dé su consentimiento. *This question is required.
4. Raza y etnia (Marque todas las que correspondan).
6. ¿Es el primer embarazo de la clienta? *This question is required.
11. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a esta clienta? *This question is required.
17. ¿Está la clienta actualmente inscrita en alguno de los siguientes programas? (Marque todos los que correspondan).
No es necesario que esté inscrita en ninguno de estos programas ni que sea residente legal. *This question is required.
18.

¿Qué información o apoyo le interesa recibir a la clienta? (Marque todo lo que corresponda).

*This question is required.
20. Solo proveedores médicos: ¿Verificó que la clienta estuviera embarazada?
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