Skip survey header

Formulario de Remisión Perinatal Hecha por una Agencia

Debido a la alta cantidad de remisiones, es posible que no podamos inscribir a todas las familias. La inscripción se basa en las necesidades de apoyo de la familia y no solo en la fecha de la remisión.

2. ¿Se informó a la clienta y ella dio su consentimiento para la remisión?
Es obligatorio que la clienta sepa de la remisión y dé su consentimiento. *This question is required.
4. Raza y etnia (Marque todas las que correspondan).
6. ¿Es el primer embarazo de la clienta? *This question is required.
11. ¿Podemos enviarle mensajes de texto a esta clienta? *This question is required.
17. ¿Está la clienta actualmente inscrita en alguno de los siguientes programas? (Marque todos los que correspondan).
No es necesario que esté inscrita en ninguno de estos programas ni que sea residente legal. *This question is required.
18. ¿Existe alguno de los siguientes problemas de salud? *This question is required.
19. ¿Existe alguno de los siguientes problemas de salud mental o bienestar emocional? *This question is required.
20. ¿Qué información o apoyo adicional le interesa al cliente? (Seleccione todas las opciones que correspondan.) *This question is required.
22. Solo proveedores médicos: ¿Verificó que la clienta estuviera embarazada?
0%