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Formulario de Autorremisión Perinatal

1. Nombre y apellido *This question is required.

2. Número de teléfono *This question is required.

3. Método alternativo para ponerse en contacto (si lo desea, incluya un correo electrónico o un segundo número de teléfono)

4. ¿Podemos enviarle mensajes de texto? *This question is required.

5. ¿En qué horario podemos llamar?

6. Dirección
No es necesario que sea una dirección permanente.

7. Ciudad *This question is required.

8. Código postal

9. Idioma preferido

10. Fecha de nacimiento *This question is required.

11. ¿Es este su primer embarazo? *This question is required.

12.

Fecha de parto (aproximada si no sabe la fecha de parto exacta)

*This question is required.

13. ¿Tiene otros hijos? Si es así, ¿cuántos hijos más?

14. ¿Está actualmente inscrita en alguno de los siguientes programas? (Marque todos los que correspondan).
No es necesario que esté inscrita en ninguno de estos programas ni que sea residente legal. *This question is required.

WIC
FoodShare
Medicaid/BadgerCare Plus
Ninguno de los anteriores

15. ¿Qué información o apoyo le interesa recibir? (Marque todo lo que corresponda). *This question is required.

Preocupaciones de salud
Vivienda
Educación y empleo
Bienestar mental y emocional
Consumo de sustancias
Amamantamiento o alimentación de bebés
Otro (especifique): Please enter an 'other' value for this selection.

16. ¿Tiene algún comentario o más información?

17. ¿Cómo se enteró de nosotros? *This question is required.

18. Doy mi consentimiento para que se envíe mi información al Departamento de Salud Pública de Madison y el Condado de Dane para saber si puedo recibir un enfermero personal. Entiendo que completar este formulario y presentar mi información de contacto no me garantizan un lugar en el programa. *This question is required.

19. Fecha *This question is required.