Formulario de informe de la prueba de autodiagnóstico de COVID-19 de Vermont

Use este formulario para informar los resultados de una prueba de COVID-19 realizada en casa, también conocida como prueba de venta libre o prueba de autodiagnóstico. Su respuesta es confidencial e informar sus resultados ayuda al Departamento de Salud a comprender cuántos residentes de Vermont se están haciendo pruebas de COVID-19 y cómo se propaga el virus en nuestras comunidades.

Nombre de la persona examinada *This question is required.

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento de la persona examinada *This question is required. Use el formato MM/DD/AAAA. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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Sexo de la persona examinada *This question is required.

Dirección y número de teléfono particular de la persona examinada

Calle

Ciudad *This question is required.

Código

Número de teléfono

Raza de la persona examinada

Etnia de la persona examinada

Prueba realizada *This question is required.

Prueba realizada *This question is required. Ingrese el nombre de la prueba como figura en la caja.

Fecha de la prueba *This question is required. This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

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El resultado de su prueba es positivo. Para obtener información sobre pasos inmediatos para protegerse y proteger a los demás, ingrese a www.healthvermont.gov/covid19positive.

El resultado de su prueba es negativo. Si tiene síntomas y la prueba que se realizó fue una prueba de antígenos, se recomienda que confirme el resultado con una prueba PCR. Ingrese a https://www.healthvermont.gov/testing para encontrar un local de pruebas de COVID-19 gratuitas.

El resultado de su prueba es no concluyente o inválido. Se recomienda hacer una nueva prueba.