Formulario de admisión preliminar de la NFHA

Envíe este formulario a la NFHA si no hay una agencia de igualdad de vivienda estatal/local en su área.

Revisaremos su envío y haremos un seguimiento para realizar una admisión y ver cómo podemos ayudarlo o remitirlo a los recursos adecuados.

1. Nombre *This question is required.

2. Apellido *This question is required.

3. Pronombre preferido (opcional)

4. Por Favor Identifica Tu Raza (Seleccion todas las que correspondan): *This question is required.

Hispano/Latino
Blanco
Indio Americano o Nativo de Alaska
Asiático
Nativo Hawaiano u otro Isleño del pacífico
Negro o Afroamericano
Other - Write In (Required) Please enter an 'other' value for this selection. * This question is required.

5. Dirección de correo electrónico *This question is required. This question requires a valid email address.

6. Número de teléfono *This question is required.

7. Ciudad *This question is required.

8. Estado *This question is required.

9. Código postal *This question is required.

10. Describa brevemente la discriminación en la vivienda que experimentó. *This question is required.

11. ¿En cuál de los siguientes aspectos cree usted que se basó la discriminación? *This question is required.

12. ¿Quién lo discriminó? *This question is required.

Si no corresponde, indique "N/C"; si se desconoce, indique "desconocido"

Nombres de la empresa/organización:
Nombres individuales:

13. Acto de discriminación más reciente (mes/año) *This question is required.

14. ¿Se ha puesto en contacto con otras organizaciones, incluidos abogados, sobre este asunto *This question is required.

¿Con quién se ha puesto en contacto? *This question is required.

15. ¿Se ha presentado alguna vez una queja o demanda administrativa de igualdad de vivienda sobre este asunto? *This question is required.

Cuéntenos sobre su queja o demanda administrativa: *This question is required.

	Lugar (es decir, corte federal, corte estatal, HUD o nombre de la agencia del gobierno estatal / local)
	Mes/Año archivado
	Situación (es decir, pendiente, liquidada, desestimada, retirada, etc.)

Por favor, haga clic en "Submit" a continuación para enviar su informe a la National Fair Housing Alliance (Alianza Nacional de Vivienda Justa).