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Sondage « Make Sense » auprès des patients

3. Avez-vous terminé votre traitement pour votre pathologie initiale ? *This question is required.
4. Quelle phrase caractérise le mieux votre état émotionnel après votre traitement pour votre pathologie du cancer de la tête et du cou ?
Choisissez une affirmation. Vous pouvez étoffer votre réponse dans la case dessous.
  *This question is required.
5. Dans quelle mesure les sentiments suivants ont-ils eu un impact sur votre bien-être émotionnel depuis la fin de votre traitement contre le cancer de la tête et du cou ?
Merci de noter de 1 à 5, en sachant que 1 n’ayant eu aucun impact et 5 ayant eu un impact important.
  *This question is required.
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Solitude.
Peur ou soucis d’avoir une récidive.
Anxiété, inquiétude.
Dépression, symptômes dépressifs.
Colère.
Culpabilité.
6. Comment évalueriez-vous le soutien que vous avez reçu pour vous accompagner au niveau de votre bien-être émotionnel depuis la fin de votre traitement du cancer de la tête et du cou ? *This question is required.
ExcellentBonMoyenInsuffisantInexistant
Pour les questions 7 - 10

Dans quelle mesure avez-vous été touché dans les domaines suivants depuis la fin de votre traitement contre le cancer de la tête et du cou?


Merci de noter de 1 à 5, en sachant que 1 important impact positif, 3 aucun, peu d’impact, 5 important impact négatif. Vous pouvez étoffer votre réponse dans la case dessous.
 
7. Impact physique global
  *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
Symptômes physiques – veuillez évaluer l’impact sur chacun des éléments suivants de 1 à 5. *This question is required.
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Energie, dynamisme
Langage
Appétit
Manger / Boire.
Goût / Odorat.
Respiration
Sommeil
Apparence physique.
Merci de noter de 1 à 5, en sachant que 1 important impact positif, 3 aucun, peu d’impact, 5 important impact négatif. Vous pouvez étoffer votre réponse dans la case dessous. *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
8. Impact social global

  *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
Activités sociales – Veuillez évaluer l’impact sur chacun des éléments suivants de 1 à 5. *This question is required.
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Relations familiales / passer du temps en famille.
Relations amicales / passer du temps avec ses amis.
Consacrer du temps à faire des activités que vous aimez / hobbies.
Dans quelle mesure les aspects sociaux (énumérés ci-dessous) du cancer de la tête et du cou affectent ils votre bien-être émotionnel?

  *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
9. Impact professionnel / financier global


  *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
Activités professionnelles / financières – Veuillez évaluer l’impact sur chacun des éléments suivants de 1 à 5. *This question is required.
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Capacité de travailler.
Capacité de subvenir à vos besoins / aux besoins de votre famille.
Perspective de carrière / Capacité à trouver un emploi.
Satisfaction professionnelle.
Dans quelle mesure les aspects professionnels, financiers (énumérés ci-dessous) du cancer de la tête et du cou affectent ils votre bien-être émotionnel?

  *This question is required.
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important impact positifimportant impact négatif
10. Dans quelle mesure vous sentez-vous à l’aise de discuter de l’impact émotionnel du cancer de la tête et du cou avec votre médecin traitant?
Pouvez-vous sélectionner la phrase qui correspond le mieux à votre situation. *This question is required.
11. Comment évalueriez-vous les ressources suivantes pour accompagner votre bien-être émotionnel après le traitement du cancer de la tête et du cou ?
Merci de cocher la déclaration qui convient le mieux à votre expérience pour chaque ressource et n’hésitez pas à ajouter vos commentaires.
  *This question is required.
Space Cell J’ai facilement accès et trouve ces informations utilesJ’ai facilement accès, mais je ne trouve pas ces informations utilesJe n’y ai pas accès, mais je trouverai cela utileJe n’y ai pas accès, mais je ne trouverai pas cela utile
Livres, documents papiers sur les effets après le traitement du cancer de la tête et du cou (ex : brochures, sites internet)
Livres, documents papiers sur les effets au niveau émotionnel après le traitement du cancer de la tête et du cou (ex : brochures, sites internet)
Famille, amis
Psychologues, psychiatres, médecins thérapeutes
Groupes de soutien
Outils numériques pour gérer vous-même votre état de bien –être (ex : applications de santé)
Articles de journaux et magazines
Outils, matériel pour les aidants ou la famille / amis sur la façon de vous soutenir après la thérapie
Infirmiers spécialisés et service social
12. Laquelle des phrases ci-dessous reflète le plus l’impact de la pandémie COVID-19 sur votre capacité à accéder aux services de soutien émotionnel après votre traitement ? *This question is required.