Make Sense patiëntonderzoek

3. Heeft u de behandeling voor uw eerste diagnose voltooid? *This question is required.

• Ja
• Nee

4. Welke van de volgende uitspraken komt het meest overeen met uw emotionele welzijn na de behandeling?
Selecteer er één. U kunt uw antwoord in het commentaarveld verder toelichten.
  *This question is required.

• Het heeft een sterk positieve invloed gehad op mijn emotionele welzijn.
• Het heeft een enigszins positieve invloed gehad op mijn emotionele welzijn.
• Het heeft een enigszins negatieve invloed gehad op mijn emotionele welzijn.
• Het heeft een sterke negatieve invloed gehad op mijn emotionele welzijn.
• Het heeft weinig of geen invloed gehad op mijn emotionele welzijn.

Commentaarveld:

5. In hoeverre hebben de volgende gevoelens invloed gehad op uw emotionele welzijn na uw behandeling voor hoofd-halskanker?
Geef een cijfer van 1 tot 5, waarbij 1 staat voor helemaal niet beïnvloed en 5 voor zeer beïnvloed.
  *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Eenzaamheid	Eenzaamheid: 1	Eenzaamheid: 2	Eenzaamheid: 3	Eenzaamheid: 4	Eenzaamheid: 5
Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt	Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt: 1	Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt: 2	Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt: 3	Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt: 4	Angst voor de toekomst, dat de ziekte terug komt: 5
Angst, bezorgdheid	Angst, bezorgdheid: 1	Angst, bezorgdheid: 2	Angst, bezorgdheid: 3	Angst, bezorgdheid: 4	Angst, bezorgdheid: 5
Depressie, depressieve klachten	Depressie, depressieve klachten: 1	Depressie, depressieve klachten: 2	Depressie, depressieve klachten: 3	Depressie, depressieve klachten: 4	Depressie, depressieve klachten: 5
Boosheid	Boosheid: 1	Boosheid: 2	Boosheid: 3	Boosheid: 4	Boosheid: 5
Schuldgevoel	Schuldgevoel: 1	Schuldgevoel: 2	Schuldgevoel: 3	Schuldgevoel: 4	Schuldgevoel: 5

Commentaarveld:

6. Hoe zou u de ondersteuning beoordelen die u heeft gekregen voor uw emotionele welzijn na uw behandeling van hoofd-halskanker? *This question is required.

Uitstekend	Goed	Gemiddeld	Slecht	Zeer slecht
Uitstekend	Goed	Gemiddeld	Slecht	Zeer slecht

Commentaarveld:

7. Algemeen lichamelijk
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Lichamelijke factoren - beoordeel de invloed op elk van de volgende factoren. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Energieniveau	Energieniveau: 1	Energieniveau: 2	Energieniveau: 3	Energieniveau: 4	Energieniveau: 5
Spreken	Spreken: 1	Spreken: 2	Spreken: 3	Spreken: 4	Spreken: 5
Eetlust	Eetlust: 1	Eetlust: 2	Eetlust: 3	Eetlust: 4	Eetlust: 5
Eten/drinken	Eten/drinken: 1	Eten/drinken: 2	Eten/drinken: 3	Eten/drinken: 4	Eten/drinken: 5
Smaak/geur	Smaak/geur: 1	Smaak/geur: 2	Smaak/geur: 3	Smaak/geur: 4	Smaak/geur: 5
Ademhaling	Ademhaling: 1	Ademhaling: 2	Ademhaling: 3	Ademhaling: 4	Ademhaling: 5
Slapen	Slapen: 1	Slapen: 2	Slapen: 3	Slapen: 4	Slapen: 5
Uiterlijk	Uiterlijk: 1	Uiterlijk: 2	Uiterlijk: 3	Uiterlijk: 4	Uiterlijk: 5

Anders (graag specificeren)

In hoeverre heeft de invloed van de behandeling op de lichamelijke klachten (zoals hierboven vermeld) momenteel invloed op uw emotionele welzijn? *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Commentaarveld:

8. Algemeen sociaal
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Sociale activiteiten – beoordeel de invloed op elk van de volgende activiteiten. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Familierelaties/tijd doorbrengen met familie	Familierelaties/tijd doorbrengen met familie: 1	Familierelaties/tijd doorbrengen met familie: 2	Familierelaties/tijd doorbrengen met familie: 3	Familierelaties/tijd doorbrengen met familie: 4	Familierelaties/tijd doorbrengen met familie: 5
Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden	Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden: 1	Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden: 2	Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden: 3	Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden: 4	Vriendschapsrelaties/tijd doorbrengen met vrienden: 5
Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s	Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s: 1	Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s: 2	Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s: 3	Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s: 4	Tijd besteden aan dingen die u leuk vindt/hobby’s: 5

Anders (gelieve te specificeren)

In hoeverre heeft de invloed van de behandeling op uw  sociale activiteiten (zoals hierboven vermeld) momenteel invloed op uw emotionele welzijn?

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Commentaarveld:

9. Algemene professionele/financiële
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Professionele/financiële activiteiten – beoordeel de invloed van de behandeling op elk van de volgende factoren. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
In staat zijn om te werken	In staat zijn om te werken: 1	In staat zijn om te werken: 2	In staat zijn om te werken: 3	In staat zijn om te werken: 4	In staat zijn om te werken: 5
In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen	In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen: 1	In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen: 2	In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen: 3	In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen: 4	In staat zijn om uzelf/uw familie financieel te ondersteunen: 5
Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden	Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden: 1	Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden: 2	Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden: 3	Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden: 4	Loopbaanontwikkeling/mogelijkheid om een baan te vinden: 5
Tevredenheid over uw loopbaan	Tevredenheid over uw loopbaan: 1	Tevredenheid over uw loopbaan: 2	Tevredenheid over uw loopbaan: 3	Tevredenheid over uw loopbaan: 4	Tevredenheid over uw loopbaan: 5

Anders (gelieve te specificeren)

In hoeverre heeft de invloed van de behandeling op de professionele/financiële factoren (zoals hierboven vermeld) momenteel invloed op uw emotionele welzijn?

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
zeer positief beïnvloed	1	2	3	4	5	zeer negatief beïnvloed

Commentaarveld:

10. Hoe comfortabel voelt u zich bij het bespreken van de invloed die de behandeling van hoofd- halskanker heeft op emotionele welzijn met uw zorgverlener?
Selecteer de stelling die het meest overeenkomt met uw gevoelens.
  *This question is required.

• Ik voel me erg op mijn gemak als ik de emotionele impact met mijn zorgverlener bespreek.
• Ik voel me enigszins op mijn gemak als ik de emotionele impact met mijn zorgverlener bespreek.
• Ik voel me enigszins ongemakkelijk als ik de emotionele impact met mijn zorgverlener bespreek.
• Ik voel me erg ongemakkelijk als ik de emotionele impact met mijn zorgverlener bespreek.

11. Hoe zou u de volgende hulpbronnen beoordelen om uw emotionele welzijn na de behandeling voor hoofd-halskanker te ondersteunen?
Vink voor elk hulpmiddel de verklaring aan die het best bij uw ervaring past. U kunt uw antwoorden in het commentaarveld verder toelichten.
  *This question is required.

Space Cell	Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Informatie over de effecten van de behandeling van hoofd-halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites)	Informatie over de effecten van de behandeling van hoofd-halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Informatie over de effecten van de behandeling van hoofd-halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Informatie over de effecten van de behandeling van hoofd-halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Informatie over de effecten van de behandeling van hoofd-halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Informatie over de emotionele impact van hoofd- halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites)	Informatie over de emotionele impact van hoofd- halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Informatie over de emotionele impact van hoofd- halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Informatie over de emotionele impact van hoofd- halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Informatie over de emotionele impact van hoofd- halskanker op de lange termijn (bijv. pamfletten, websites): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Familie, vrienden	Familie, vrienden: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Familie, vrienden: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Familie, vrienden: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Familie, vrienden: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Geestelijke gezondheidsspecialisten (zoals psychologen)	Geestelijke gezondheidsspecialisten (zoals psychologen): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Geestelijke gezondheidsspecialisten (zoals psychologen): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Geestelijke gezondheidsspecialisten (zoals psychologen): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Geestelijke gezondheidsspecialisten (zoals psychologen): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Lotgenoten	Lotgenoten: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Lotgenoten: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Lotgenoten: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Lotgenoten: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Digitale tools voor het beheren van uw eigen welzijn (bijv. gezondheidsapps)	Digitale tools voor het beheren van uw eigen welzijn (bijv. gezondheidsapps): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Digitale tools voor het beheren van uw eigen welzijn (bijv. gezondheidsapps): Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Digitale tools voor het beheren van uw eigen welzijn (bijv. gezondheidsapps): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Digitale tools voor het beheren van uw eigen welzijn (bijv. gezondheidsapps): Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Artikelen in kranten of tijdschriften	Artikelen in kranten of tijdschriften: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Artikelen in kranten of tijdschriften: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Artikelen in kranten of tijdschriften: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Artikelen in kranten of tijdschriften: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Hulpmiddelen voor verzorgers of familie/vrienden over hoe zij u kunnen ondersteunen na de behandeling	Hulpmiddelen voor verzorgers of familie/vrienden over hoe zij u kunnen ondersteunen na de behandeling: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Hulpmiddelen voor verzorgers of familie/vrienden over hoe zij u kunnen ondersteunen na de behandeling: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Hulpmiddelen voor verzorgers of familie/vrienden over hoe zij u kunnen ondersteunen na de behandeling: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Hulpmiddelen voor verzorgers of familie/vrienden over hoe zij u kunnen ondersteunen na de behandeling: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden
Gespecialiseerde verpleegkundigen en maatschappelijk werkers	Gespecialiseerde verpleegkundigen en maatschappelijk werkers: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe en ik vind het nuttig	Gespecialiseerde verpleegkundigen en maatschappelijk werkers: Ik heb hier gemakkelijk toegang toe, maar ik vind het niet nuttig	Gespecialiseerde verpleegkundigen en maatschappelijk werkers: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het nuttig vinden	Gespecialiseerde verpleegkundigen en maatschappelijk werkers: Ik heb hier geen gemakkelijke toegang toe, maar ik zou het niet nuttig vinden

12. De COVID-19-pandemie kan invloed hebben op in hoeverre u in staat bent om toegang te krijgen tot diensten voor emotionele ondersteuning. Kunt u aangeven wat voor u het meest van toepassing is? *This question is required.

• De COVID-19-pandemie heeft een sterk positieve invloed gehad
• De COVID-19-pandemie heeft een enigszins positieve invloed gehad
• De COVID-19-pandemie heeft een enigszins negatieve invloed gehad
• De COVID-19-pandemie heeft een sterk negatieve invloed gehad
• De COVID-19-pandemie heeft weinig of geen invloed gehad