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Make Sense: Head and neck cancer survivor survey

1. País *This question is required.

2. Quando foi diagnosticado pela primeira vez com cancro da cabeça e pescoço?
(Por favor indique o ano) *This question is required.

3. Já terminou o tratamento para o seu diagnóstico inicial? *This question is required.

4. Qual das seguintes afirmações reflete mais concretamente o impacto do seu diagnóstico de cancro da cabeça e pescoço no seu bem-estar emocional pós-tratamento?
(Por favor escolha uma das seguintes afirmações. Sinta-se à vontade para expressar qualquer comentário)
*This question is required.

Comentários

5. De que forma os seguintes sentimentos tiveram impacto no seu bem-estar emocional desde que o seu tratamento para o seu cancro de cabeça e pescoço terminou?
(Classifique de 1 a 5 considerando o 1 como não sendo afetado e o 5 como sendo fortemente afetado) *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Solidão	Solidão: 1	Solidão: 2	Solidão: 3	Solidão: 4	Solidão: 5
Medo do futuro, recidiva	Medo do futuro, recidiva: 1	Medo do futuro, recidiva: 2	Medo do futuro, recidiva: 3	Medo do futuro, recidiva: 4	Medo do futuro, recidiva: 5
Ansiedade, preocupação	Ansiedade, preocupação: 1	Ansiedade, preocupação: 2	Ansiedade, preocupação: 3	Ansiedade, preocupação: 4	Ansiedade, preocupação: 5
Depressão ou sintomas depressivos	Depressão ou sintomas depressivos: 1	Depressão ou sintomas depressivos: 2	Depressão ou sintomas depressivos: 3	Depressão ou sintomas depressivos: 4	Depressão ou sintomas depressivos: 5
Raiva	Raiva: 1	Raiva: 2	Raiva: 3	Raiva: 4	Raiva: 5
Culpa	Culpa: 1	Culpa: 2	Culpa: 3	Culpa: 4	Culpa: 5

Comentários

6. Como classificaria o apoio que recebeu relativamente ao seu bem-estar emocional desde que o tratamento do seu cancro da cabeça e pescoço terminou? *This question is required.

Excelente	Bom	Moderado	Mau	Terrível
Excelente	Bom	Moderado	Mau	Terrível

Comentários

Para as questões 7 - 10

Qual foi o impacto que sofreu nas seguintes áreas, desde que o seu tratamento para o cancro da cabeça e pescoço acabou?

Avalie de 1 a 5, sendo o 1 se o impacto foi positivo, 3 se não sofreu qualquer impacto , e 5 se o impacto foi negativo.

7. Impacto físico geral

*This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Sintomas físicos - Avalie o impacto em cada um dos seguintes. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Níveis de energia	Níveis de energia: 1	Níveis de energia: 2	Níveis de energia: 3	Níveis de energia: 4	Níveis de energia: 5
Linguagem	Linguagem: 1	Linguagem: 2	Linguagem: 3	Linguagem: 4	Linguagem: 5
Apetite	Apetite: 1	Apetite: 2	Apetite: 3	Apetite: 4	Apetite: 5
Comer/Beber	Comer/Beber: 1	Comer/Beber: 2	Comer/Beber: 3	Comer/Beber: 4	Comer/Beber: 5
Olfacto/paladar	Olfacto/paladar: 1	Olfacto/paladar: 2	Olfacto/paladar: 3	Olfacto/paladar: 4	Olfacto/paladar: 5
Respiração	Respiração: 1	Respiração: 2	Respiração: 3	Respiração: 4	Respiração: 5
Sono	Sono: 1	Sono: 2	Sono: 3	Sono: 4	Sono: 5
Aparência física	Aparência física: 1	Aparência física: 2	Aparência física: 3	Aparência física: 4	Aparência física: 5

Comentários

Até que ponto os efeitos físicos (conforme listado acima) do cancro da cabeça e pescoço actualmente afetam seu bem-estar emocional? *This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Comentários

8. Impacto social global *This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Actividades sociais – avalie o impacto em cada um dos seguintes. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Relações familiares / passar tempo com a família	Relações familiares / passar tempo com a família: 1	Relações familiares / passar tempo com a família: 2	Relações familiares / passar tempo com a família: 3	Relações familiares / passar tempo com a família: 4	Relações familiares / passar tempo com a família: 5
Relações de amizade / passar tempo com amigos	Relações de amizade / passar tempo com amigos: 1	Relações de amizade / passar tempo com amigos: 2	Relações de amizade / passar tempo com amigos: 3	Relações de amizade / passar tempo com amigos: 4	Relações de amizade / passar tempo com amigos: 5
Passar tempo com actividades de lazer / hobbies	Passar tempo com actividades de lazer / hobbies: 1	Passar tempo com actividades de lazer / hobbies: 2	Passar tempo com actividades de lazer / hobbies: 3	Passar tempo com actividades de lazer / hobbies: 4	Passar tempo com actividades de lazer / hobbies: 5

Comentários

Até que ponto os efeitos sociais (conforme listado acima) do cancro da cabeça e pescoço actualmente afetam seu bem-estar emocional?

*This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Outros (especifique)

9. Impacto profissional / financeiro global
*This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Actividades profissionais / financeiras – avalie o impacto em cada um dos seguintes. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Capacidade de trabalho	Capacidade de trabalho: 1	Capacidade de trabalho: 2	Capacidade de trabalho: 3	Capacidade de trabalho: 4	Capacidade de trabalho: 5
Capacidade de suportar financeiramente a si e à família	Capacidade de suportar financeiramente a si e à família: 1	Capacidade de suportar financeiramente a si e à família: 2	Capacidade de suportar financeiramente a si e à família: 3	Capacidade de suportar financeiramente a si e à família: 4	Capacidade de suportar financeiramente a si e à família: 5
Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego	Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego: 1	Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego: 2	Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego: 3	Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego: 4	Progressão de carreira / Possibilidade de encontrar emprego: 5
Satisfação profissional	Satisfação profissional: 1	Satisfação profissional: 2	Satisfação profissional: 3	Satisfação profissional: 4	Satisfação profissional: 5

Outro (especifique)

Até que ponto os efeitos financeiros (conforme listado acima) do cancro da cabeça e pescoço actualmente afetam seu bem-estar emocional?

*This question is required.

	1	2	3	4	5
o impacto foi positivo	1	2	3	4	5	o impacto foi negativo

Comentários

10. Quão confortável se sente em discutir o impacto emocional do cancro da cabeça e pescoço com seu médico assistente?
Selecione a afirmação que melhor reflete seus sentimentos.
*This question is required.

11. Como classificaria os seguintes recursos no apoio ao seu bem-estar emocional pós-tratamento do cancro da cabeça e do pescoço?
Marque a afirmação que melhor se adapta à sua experiência para cada recurso e sinta-se à vontade para fazer qualquer comentário.
*This question is required.

Space Cell	Tenho acesso fácil e acho útil	Tenho acesso fácil mas não acho útil	Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Materiais de leitura sobre os efeitos a longo prazo do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites)	Materiais de leitura sobre os efeitos a longo prazo do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Tenho acesso fácil e acho útil	Materiais de leitura sobre os efeitos a longo prazo do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Tenho acesso fácil mas não acho útil	Materiais de leitura sobre os efeitos a longo prazo do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Materiais de leitura sobre os efeitos a longo prazo do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Materiais de leitura sobre o impacto emocional do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites)	Materiais de leitura sobre o impacto emocional do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Tenho acesso fácil e acho útil	Materiais de leitura sobre o impacto emocional do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Tenho acesso fácil mas não acho útil	Materiais de leitura sobre o impacto emocional do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Materiais de leitura sobre o impacto emocional do tratamento do cancro da cabeça e pescoço (panfletos, sites): Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Família, amigos	Família, amigos: Tenho acesso fácil e acho útil	Família, amigos: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Família, amigos: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Família, amigos: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Especialista em saúde mental	Especialista em saúde mental: Tenho acesso fácil e acho útil	Especialista em saúde mental: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Especialista em saúde mental: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Especialista em saúde mental: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Grupos de ajuda de doentes de cancro de cabeça e pescoço	Grupos de ajuda de doentes de cancro de cabeça e pescoço: Tenho acesso fácil e acho útil	Grupos de ajuda de doentes de cancro de cabeça e pescoço: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Grupos de ajuda de doentes de cancro de cabeça e pescoço: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Grupos de ajuda de doentes de cancro de cabeça e pescoço: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Ferramentas digitais para gerir o seu próprio bem estar (aplicações de saúde)	Ferramentas digitais para gerir o seu próprio bem estar (aplicações de saúde): Tenho acesso fácil e acho útil	Ferramentas digitais para gerir o seu próprio bem estar (aplicações de saúde): Tenho acesso fácil mas não acho útil	Ferramentas digitais para gerir o seu próprio bem estar (aplicações de saúde): Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Ferramentas digitais para gerir o seu próprio bem estar (aplicações de saúde): Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Artigos de jornais ou revistas	Artigos de jornais ou revistas: Tenho acesso fácil e acho útil	Artigos de jornais ou revistas: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Artigos de jornais ou revistas: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Artigos de jornais ou revistas: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Informações para cuidadores ou família / amigos sobre como dar apoio a um doente após o tratamento	Informações para cuidadores ou família / amigos sobre como dar apoio a um doente após o tratamento: Tenho acesso fácil e acho útil	Informações para cuidadores ou família / amigos sobre como dar apoio a um doente após o tratamento: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Informações para cuidadores ou família / amigos sobre como dar apoio a um doente após o tratamento: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Informações para cuidadores ou família / amigos sobre como dar apoio a um doente após o tratamento: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil
Enfermeiras especializadas e trabalhadores sociais	Enfermeiras especializadas e trabalhadores sociais: Tenho acesso fácil e acho útil	Enfermeiras especializadas e trabalhadores sociais: Tenho acesso fácil mas não acho útil	Enfermeiras especializadas e trabalhadores sociais: Não tenho fácil acesso , mas acho que seria útil	Enfermeiras especializadas e trabalhadores sociais: Não tenho fácil acesso , e não acho que seria útil

12. Qual das seguintes afirmações reflete melhor o impacto da pandemia COVID-19 na sua capacidade de aceder aos serviços de suporte emocional pós-tratamento?
*This question is required.

13. Por favor, deixe seu nome e endereço de e-mail se quiser ser contatado pelo Secretariado do Make Sense para obter mais informações sobre suas respostas.