Make Sense – Zrozumieć Nowotwory Głowy i Szyi

3. Czy jest Pan/Pani obecnie po zakończonym leczeniu raka głowy i szyi? *This question is required.

• Tak
• Nie

4. 3.  Które z poniższych stwierdzeń najlepiej opisuje wpływ zdiagnozowania u Pana/Pani nowotworu głowy i szyi na Pana/Pani dobrostan emocjonalny po zakończeniu leczenia?
Proszę wybrać jedną odpowiedź. Może Pan/Pani rozwinąć tę odpowiedź w rubryce Uwagi.
  *This question is required.

• Miało to bardzo pozytywny wpływ na mój dobrostan emocjonalny.
• Miało dość pozytywny wpływ na mój dobrostan emocjonalny.
• Miała dość negatywny wpływ na mój dobrostan emocjonalny.
• Miało zdecydowanie negatywny wpływ na mój dobrostan emocjonalny.
• Miała niewielki lub żaden wpływ na mój dobrostan emocjonalny.

Uwagi

5. Jak bardzo następujące uczucia wpłynęły na Pana/Pani dobrostan emocjonalny od czasu zakończenia leczenia raka głowy i szyi?
Proszę sklasyfikować od 1 do 5, gdzie 1 to - brak wpływu, a 5 - duży wpływ. 
  *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Samotność	Samotność: 1	Samotność: 2	Samotność: 3	Samotność: 4	Samotność: 5
Strach przed przyszłością, nawrotem choroby	Strach przed przyszłością, nawrotem choroby: 1	Strach przed przyszłością, nawrotem choroby: 2	Strach przed przyszłością, nawrotem choroby: 3	Strach przed przyszłością, nawrotem choroby: 4	Strach przed przyszłością, nawrotem choroby: 5
Niepokój, zmartwienie	Niepokój, zmartwienie: 1	Niepokój, zmartwienie: 2	Niepokój, zmartwienie: 3	Niepokój, zmartwienie: 4	Niepokój, zmartwienie: 5
Depresja, objawy depresyjne	Depresja, objawy depresyjne: 1	Depresja, objawy depresyjne: 2	Depresja, objawy depresyjne: 3	Depresja, objawy depresyjne: 4	Depresja, objawy depresyjne: 5
Złość	Złość: 1	Złość: 2	Złość: 3	Złość: 4	Złość: 5
Poczucie winy	Poczucie winy: 1	Poczucie winy: 2	Poczucie winy: 3	Poczucie winy: 4	Poczucie winy: 5

Comments

6. Jak ocenia Pan/Pani wsparcie, które otrzymał/a Pan/Pani w celu poprawy dobrostanu emocjonalnego od czasu zakończenia leczenia raka głowy i szyi?
  *This question is required.

Doskonałe	Dobrze	Średnio	Źle	Bardzo źle
Doskonałe	Dobrze	Średnio	Źle	Bardzo źle

Uwagi

7. Fizyczne skutki ogółem
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Objawy fizyczne - proszę ocenić wpływ na każde z poniższych. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Poziom energii	Poziom energii: 1	Poziom energii: 2	Poziom energii: 3	Poziom energii: 4	Poziom energii: 5
Mówienie	Mówienie: 1	Mówienie: 2	Mówienie: 3	Mówienie: 4	Mówienie: 5
Apetyt	Apetyt: 1	Apetyt: 2	Apetyt: 3	Apetyt: 4	Apetyt: 5
Jedzenie/picie	Jedzenie/picie: 1	Jedzenie/picie: 2	Jedzenie/picie: 3	Jedzenie/picie: 4	Jedzenie/picie: 5
Zmysł smaku/zapachu	Zmysł smaku/zapachu: 1	Zmysł smaku/zapachu: 2	Zmysł smaku/zapachu: 3	Zmysł smaku/zapachu: 4	Zmysł smaku/zapachu: 5
Oddychanie	Oddychanie: 1	Oddychanie: 2	Oddychanie: 3	Oddychanie: 4	Oddychanie: 5
Sen	Sen: 1	Sen: 2	Sen: 3	Sen: 4	Sen: 5
Wygląd	Wygląd: 1	Wygląd: 2	Wygląd: 3	Wygląd: 4	Wygląd: 5

Uwagi

W jakim stopniu fizyczne skutki raka głowy i szyi (wymienione powyżej) wpływają obecnie na Pana/Pani dobrostan emocjonalny? *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Uwagi

8. Społeczne skutki ogółem

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Aktywności społeczne - proszę ocenić wpływ na każdy z poniższych obszarów. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną	Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną: 1	Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną: 2	Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną: 3	Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną: 4	Kontakty rodzinne/spędzanie czasu z rodziną: 5
Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi	Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi: 1	Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi: 2	Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi: 3	Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi: 4	Kontakty z przyjaciółmi/spędzanie czasu z przyjaciółmi: 5
Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby	Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby: 1	Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby: 2	Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby: 3	Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby: 4	Spędzanie czasu na robieniu rzeczy, które sprawiają Ci przyjemność/ hobby: 5

Inne (proszę określić)

W jakim stopniu społeczne skutki raka głowy i szyi (wymienione powyżej) wpływają obecnie na Pana/Pani dobrostan emocjonalny?

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Uwagi

9. Zawodowy/finansowy wpływ ogółem
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Działalność zawodowa/finansowa - proszę ocenić wpływ na każdy z poniższych aspektów. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
Zdolność do pracy	Zdolność do pracy: 1	Zdolność do pracy: 2	Zdolność do pracy: 3	Zdolność do pracy: 4	Zdolność do pracy: 5
Zdolność do utrzymania siebie/rodziny	Zdolność do utrzymania siebie/rodziny: 1	Zdolność do utrzymania siebie/rodziny: 2	Zdolność do utrzymania siebie/rodziny: 3	Zdolność do utrzymania siebie/rodziny: 4	Zdolność do utrzymania siebie/rodziny: 5
Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia	Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia: 1	Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia: 2	Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia: 3	Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia: 4	Rozwój kariery zawodowej/możliwość znalezienia zatrudnienia: 5
Satysfakcja z kariery zawodowej	Satysfakcja z kariery zawodowej: 1	Satysfakcja z kariery zawodowej: 2	Satysfakcja z kariery zawodowej: 3	Satysfakcja z kariery zawodowej: 4	Satysfakcja z kariery zawodowej: 5

Inne (proszę określić)

W jakim stopniu zawodowe/finansowe skutki raka głowy i szyi (wymienione powyżej) wpływają obecnie na Pana/Pani dobrostan emocjonalny?

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
bardzo pozytywny wpływ	1	2	3	4	5	bardzo negatywny wpływ

Uwagi

10. Jak komfortowo czuje się Pan/Pani rozmawiając ze swoim lekarzem o emocjonalnym wpływie raka głowy i szyi?
Proszę wybrać stwierdzenie, które najbardziej oddaje Pana/Pani odczucia.
  *This question is required.

• Bardzo komfortowo czuję się rozmawiając z moim lekarzem o skutkach emocjonalnych.
• Czuję się dość komfortowo rozmawiając z moim lekarzem o skutkach emocjonalnych.
• Nie czuję się zbyt komfortowo rozmawiając z moim lekarzem o skutkach emocjonalnych.
• Czuję się bardzo niekomfortowo rozmawiając z moim lekarzem o skutkach emocjonalnych.

11. Jak ocenia Pan(i) następujące źródła wsparcia Pana(i) dobrostanu emocjonalnego po leczeniu raka głowy i szyi?
Proszę zaznaczyć stwierdzenie, które najbardziej pasuje do Pana/Pani doświadczeń związanych z każdym ze źródeł. Może Pan/Pani rozwinąć tę odpowiedź w rubryce Uwagi. *This question is required.

Space Cell	Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków po leczeniu nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe)	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków po leczeniu nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków po leczeniu nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków po leczeniu nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków po leczeniu nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków emocjonalnych nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe)	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków emocjonalnych nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków emocjonalnych nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków emocjonalnych nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Materiały do czytania na temat długoterminowych skutków emocjonalnych nowotworów głowy i szyi (np. broszury, strony internetowe): Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Rodzina, przyjaciele	Rodzina, przyjaciele: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Rodzina, przyjaciele: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Rodzina, przyjaciele: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Rodzina, przyjaciele: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Specjalista ds. zdrowia psychicznego	Specjalista ds. zdrowia psychicznego: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Specjalista ds. zdrowia psychicznego: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Specjalista ds. zdrowia psychicznego: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Specjalista ds. zdrowia psychicznego: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Grupy wsparcia	Grupy wsparcia: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Grupy wsparcia: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Grupy wsparcia: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Grupy wsparcia: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Narzędzia cyfrowe do radzenia sobie z własnym samopoczuciem (np. aplikacje zdrowotne)	Narzędzia cyfrowe do radzenia sobie z własnym samopoczuciem (np. aplikacje zdrowotne): Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Narzędzia cyfrowe do radzenia sobie z własnym samopoczuciem (np. aplikacje zdrowotne): Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Narzędzia cyfrowe do radzenia sobie z własnym samopoczuciem (np. aplikacje zdrowotne): Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Narzędzia cyfrowe do radzenia sobie z własnym samopoczuciem (np. aplikacje zdrowotne): Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Prasa i czasopisma	Prasa i czasopisma: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Prasa i czasopisma: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Prasa i czasopisma: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Prasa i czasopisma: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Materiały dla opiekunów lub rodziny/przyjaciół dotyczące tego, jak wspierać Pana/Panią po zakończeniu leczenia	Materiały dla opiekunów lub rodziny/przyjaciół dotyczące tego, jak wspierać Pana/Panią po zakończeniu leczenia: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Materiały dla opiekunów lub rodziny/przyjaciół dotyczące tego, jak wspierać Pana/Panią po zakończeniu leczenia: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Materiały dla opiekunów lub rodziny/przyjaciół dotyczące tego, jak wspierać Pana/Panią po zakończeniu leczenia: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Materiały dla opiekunów lub rodziny/przyjaciół dotyczące tego, jak wspierać Pana/Panią po zakończeniu leczenia: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne
Wyspecjalizowane pielęgniarki i pracownicy socjalni	Wyspecjalizowane pielęgniarki i pracownicy socjalni: Mam łatwy dostęp i uważam je za pomocne	Wyspecjalizowane pielęgniarki i pracownicy socjalni: Mam łatwy dostęp ale nie uważam go za pomocne	Wyspecjalizowane pielęgniarki i pracownicy socjalni: Nie mam łatwego dostępu a byłoby pomocne	Wyspecjalizowane pielęgniarki i pracownicy socjalni: Nie mam łatwego dostępu ale nie było by pomocne

12. Które z poniższych stwierdzeń najlepiej oddaje wpływ pandemii COVID-19 na Pana/Pani możliwości dostępu do usług wsparcia emocjonalnego po zakończeniu leczenia?

  *This question is required.

• Pandemia COVID-19 miała zdecydowanie pozytywny wpływ na moją możliwość dostępu do usług wsparcia.
• Pandemia COVID-19 miała dość pozytywny wpływ na moje możliwości korzystania z usług wsparcia.
• Pandemia COVID-19 miała dość negatywny wpływ na moje możliwości dostępu do usług wsparcia.
• Pandemia COVID-19 miała zdecydowanie negatywny wpływ na moją możliwość dostępu do usług wsparcia.
• Pandemia COVID-19 w niewielkim stopniu lub wcale nie wpłynęła na moje możliwości dostępu do usług wsparcia.