استمارة تقييم جودة حياة مرضى سرطان الرأس والعنق

3. هل اتممت مرحلة العلاج؟ *This question is required.

• نعم
• لا

4. أي من التالي يصف بالشكل الأكثر دقة مدى تأثير اصابتك بسرطان الرأس والعنق على الرفاه العاطفي لديك بعد انهاء فترة العلاج؟
الرجاء اختيار إجابة واحدة. ممكن إضافة شرح توضيحي بالصندوق ادناه.
  *This question is required.

• تأثير إيجابي جدا على مستوى الرفاه العاطفي
• تأثير إيجابي بعض الشيء على مستوى الرفاه العاطفي
• تأثير سلبي بعض الشيء على مستوى الرفاه العاطفي
• تأثير سلبي جدا على مستوى الرفاه العاطفي
• لم اشعر باي تأثير \ تأثير شبه معدوم على مستوى الرفاه العاطفي

صندوق لإضافة التعليقات:

5. ما هو مدى تأثير المشاعر ادناه على مستوى الرفاه العاطفي لديك منذ انتهاء فترة علاج سرطان الرأس والعنق؟
الرجاء التقييم من 1 الى 5. حيث ان 1 تعني تأثير شبه معدوم، 5 تعني تأثير شديد. إضافة التعليقات والشرح ممكنة بالصندوق ادناه.

  *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
الوحدة	الوحدة: 1	الوحدة: 2	الوحدة: 3	الوحدة: 4	الوحدة: 5
الخوف من عودة المرض مستقبلا	الخوف من عودة المرض مستقبلا: 1	الخوف من عودة المرض مستقبلا: 2	الخوف من عودة المرض مستقبلا: 3	الخوف من عودة المرض مستقبلا: 4	الخوف من عودة المرض مستقبلا: 5
اضطرابات الخوف والقلق الدائم	اضطرابات الخوف والقلق الدائم: 1	اضطرابات الخوف والقلق الدائم: 2	اضطرابات الخوف والقلق الدائم: 3	اضطرابات الخوف والقلق الدائم: 4	اضطرابات الخوف والقلق الدائم: 5
عوارض الاكتئاب	عوارض الاكتئاب: 1	عوارض الاكتئاب: 2	عوارض الاكتئاب: 3	عوارض الاكتئاب: 4	عوارض الاكتئاب: 5
مشاعر الغضب	مشاعر الغضب: 1	مشاعر الغضب: 2	مشاعر الغضب: 3	مشاعر الغضب: 4	مشاعر الغضب: 5
الشعور بالذنب	الشعور بالذنب: 1	الشعور بالذنب: 2	الشعور بالذنب: 3	الشعور بالذنب: 4	الشعور بالذنب: 5

صندوق لإضافة التعليقات:

6. ما هو مدى تقييمك لمدى الدعم العاطفي والنفسي الذي تلقيته منذ انتهاء فترة علاج سرطان الرأس والعنق؟ *This question is required.

ممتاز	جيد	متوسط	قليل	شبه معدوم
ممتاز	جيد	متوسط	قليل	شبه معدوم

صندوق لإضافة التعليقات:

7. ما هو مدى التأثير الجسماني الجسدي العام؟ *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

عوارض جسمانية- الرجاء تقييم مدى التأثير على كل من العوارض التالية. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
الطاقة الجسدية	الطاقة الجسدية: 1	الطاقة الجسدية: 2	الطاقة الجسدية: 3	الطاقة الجسدية: 4	الطاقة الجسدية: 5
التحدث	التحدث: 1	التحدث: 2	التحدث: 3	التحدث: 4	التحدث: 5
الشهية	الشهية: 1	الشهية: 2	الشهية: 3	الشهية: 4	الشهية: 5
الاكل والشرب	الاكل والشرب: 1	الاكل والشرب: 2	الاكل والشرب: 3	الاكل والشرب: 4	الاكل والشرب: 5
حاسة الشم والذوق	حاسة الشم والذوق: 1	حاسة الشم والذوق: 2	حاسة الشم والذوق: 3	حاسة الشم والذوق: 4	حاسة الشم والذوق: 5
التنفس	التنفس: 1	التنفس: 2	التنفس: 3	التنفس: 4	التنفس: 5
النوم	النوم: 1	النوم: 2	النوم: 3	النوم: 4	النوم: 5
المظهر الجسماني	المظهر الجسماني: 1	المظهر الجسماني: 2	المظهر الجسماني: 3	المظهر الجسماني: 4	المظهر الجسماني: 5

عوارض أخرى (الرجاء التوضيح)

ما هو مدى تأثير التغييرات الجسمانية المرتبطة بسرطان الرأس والعنق (أعلاه) على مستوى الرفاه العاطفي لديك؟
الرجاء التقييم من 1 الى 5. حيث ان 1 تعني تأثير إيجابي شديد، 3 تعني ليس هنالك أي تأثير اما 5 فتعني تأثير سلبي شديد. إضافة التعليقات والشرح ممكنة بالصندوق ادناه.
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

صندوق لإضافة التعليقات:

8. ما هو مدى التأثير الاجتماعي العام لديك؟ 

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

أنشطة اجتماعية - الرجاء تقييم مدى التأثير على كل من الأنشطة التالية. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة	العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة: 1	العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة: 2	العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة: 3	العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة: 4	العلاقات العائلية وقضاء الوقت مع العائلة: 5
صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء	صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء: 1	صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء: 2	صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء: 3	صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء: 4	صداقات، قضاء الوقت مع الأصدقاء: 5
ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها	ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها: 1	ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها: 2	ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها: 3	ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها: 4	ممارسة هواياتك وامور ترغب بالقيام بها: 5

أمور أخرى (الرجاء التوضيح)

ما هو مدى تأثير التغييرات الاجتماعية المرتبطة بسرطان الرأس والعنق (أعلاه) على مستوى الرفاه العاطفي لديك؟
الرجاء التقييم من 1 الى 5. حيث ان 1 تعني تأثير إيجابي شديد، 3 تعني ليس هنالك أي تأثير اما 5 فتعني تأثير سلبي شديد. إضافة التعليقات والشرح ممكنة بالصندوق ادناه.

  *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

صندوق لإضافة التعليقات:

9. ما هو مدى التأثير المالي المهني العام لديك؟ 
  *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

أنشطة مهنية مالية، الرجاء تقييم مدى التأثير على كل من الأنشطة التالية. *This question is required.

Space Cell	1	2	3	4	5
القدرة على العمل	القدرة على العمل: 1	القدرة على العمل: 2	القدرة على العمل: 3	القدرة على العمل: 4	القدرة على العمل: 5
القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك	القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك: 1	القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك: 2	القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك: 3	القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك: 4	القدرة على الاعالة المادية لك ولأفراد عائلتك: 5
التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل	التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل: 1	التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل: 2	التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل: 3	التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل: 4	التقدم المهني القدرة على إيجاد عمل: 5
مدى الرضى الوظيفي	مدى الرضى الوظيفي: 1	مدى الرضى الوظيفي: 2	مدى الرضى الوظيفي: 3	مدى الرضى الوظيفي: 4	مدى الرضى الوظيفي: 5

أمور أخرى (الرجاء التوضيح)

ما هو مدى تأثير التغييرات المالية المهنية المرتبطة بسرطان الرأس والعنق (أعلاه) على مستوى الرفاه العاطفي لديك؟
الرجاء التقييم من 1 الى 5. حيث ان 1 تعني تأثير إيجابي شديد، 3 تعني ليس هنالك أي تأثير اما 5 فتعني تأثير سلبي شديد. إضافة التعليقات والشرح ممكنة بالصندوق ادناه.


  *This question is required.

	1	2	3	4	5
أثر إيجابي جدا	1	2	3	4	5	تأثر سلبا جدا

صندوق لإضافة التعليقات:

10. ما هو مدى شعورك بالراحة إزاء الحديث عن التأثير العاطفي لسرطان الراس والعنق عليك مع الطبيب المعالج؟
الرجاء اختيار الإجابة التي تعكس شعورك بمنتهى الدقة.

  *This question is required.

• اشعر بمنتهى الراحة ازاء الحديث عن التأثير العاطفي لسرطان الراس والعنق عليك مع الطبيب المعالج.
• اشعر ببعض الراحة ازاء الحديث عن التأثير العاطفي لسرطان الراس والعنق عليك مع الطبيب المعالج.
• ببعض عدم الراحة ازاء الحديث عن التأثير العاطفي لسرطان الراس والعنق عليك مع الطبيب المعالج.
• لا اشعر بالراحة بتاتا ازاء الحديث عن التأثير العاطفي لسرطان الراس والعنق عليك مع الطبيب المعالج.

11. كيف تقيم الموارد التالية لدعم رفاهيتك العاطفية بعد العلاج لسرطان الرأس والعنق؟
يرجى وضع علامة على العبارة الأكثر ملاءمة لتجربتك لكل مورد. ممكن الاسهاب في الشرح في التعليقات ادناه.
  *This question is required.

Space Cell	الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
مواد للقراءة عن الآثار طويلة المدى لسرطان الرأس والرقبة بعد العلاج (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية)	مواد للقراءة عن الآثار طويلة المدى لسرطان الرأس والرقبة بعد العلاج (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	مواد للقراءة عن الآثار طويلة المدى لسرطان الرأس والرقبة بعد العلاج (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	مواد للقراءة عن الآثار طويلة المدى لسرطان الرأس والرقبة بعد العلاج (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	مواد للقراءة عن الآثار طويلة المدى لسرطان الرأس والرقبة بعد العلاج (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
مواد للقراءة عن التأثير العاطفي طويل المدى لسرطان الرأس والرقبة (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية)	مواد للقراءة عن التأثير العاطفي طويل المدى لسرطان الرأس والرقبة (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	مواد للقراءة عن التأثير العاطفي طويل المدى لسرطان الرأس والرقبة (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	مواد للقراءة عن التأثير العاطفي طويل المدى لسرطان الرأس والرقبة (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	مواد للقراءة عن التأثير العاطفي طويل المدى لسرطان الرأس والرقبة (مثل الكتيبات والمواقع الإلكترونية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
العائلة، الاصدقاء	العائلة، الاصدقاء: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	العائلة، الاصدقاء: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	العائلة، الاصدقاء: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	العائلة، الاصدقاء: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
أخصائي الصحة نفسية	أخصائي الصحة نفسية: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	أخصائي الصحة نفسية: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	أخصائي الصحة نفسية: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	أخصائي الصحة نفسية: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
مجموعات الدعم الشخصي	مجموعات الدعم الشخصي: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	مجموعات الدعم الشخصي: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	مجموعات الدعم الشخصي: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	مجموعات الدعم الشخصي: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
الأدوات الرقمية لتحسين إدارة صحتك ورفاهيتك (مثل التطبيقات الصحية)	الأدوات الرقمية لتحسين إدارة صحتك ورفاهيتك (مثل التطبيقات الصحية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	الأدوات الرقمية لتحسين إدارة صحتك ورفاهيتك (مثل التطبيقات الصحية): الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	الأدوات الرقمية لتحسين إدارة صحتك ورفاهيتك (مثل التطبيقات الصحية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	الأدوات الرقمية لتحسين إدارة صحتك ورفاهيتك (مثل التطبيقات الصحية): الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
مقالات في الصحف أو المجلات	مقالات في الصحف أو المجلات: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	مقالات في الصحف أو المجلات: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	مقالات في الصحف أو المجلات: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	مقالات في الصحف أو المجلات: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
موارد لمقدمي الرعاية أو العائلة / الأصدقاء حول كيفية دعمك بعد العلاج	موارد لمقدمي الرعاية أو العائلة / الأصدقاء حول كيفية دعمك بعد العلاج: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	موارد لمقدمي الرعاية أو العائلة / الأصدقاء حول كيفية دعمك بعد العلاج: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	موارد لمقدمي الرعاية أو العائلة / الأصدقاء حول كيفية دعمك بعد العلاج: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	موارد لمقدمي الرعاية أو العائلة / الأصدقاء حول كيفية دعمك بعد العلاج: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني
الممرضات والأخصائيين الاجتماعيين المختصين	الممرضات والأخصائيين الاجتماعيين المختصين: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، وأجده مفيدًا	الممرضات والأخصائيين الاجتماعيين المختصين: الوصول إلى هذا المورد كان سهلا، لكنني لا أجده مفيدًا	الممرضات والأخصائيين الاجتماعيين المختصين: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه قد يكون مفيدا	الممرضات والأخصائيين الاجتماعيين المختصين: الوصول إلى هذا المورد ليس سهلا، لكنني اعتقد انه لن يفيدني

12. أي من العبارات التالية يعكس بشكل دقيق تأثير جائحة الكورونا على قدرتك للوصول إلى خدمات الدعم العاطفي بعد العلاج؟

  *This question is required.

• كان لوباء الكورونا تأثير إيجابي قوي على قدرتي للوصول إلى خدمات الدعم.
• طفيف على قدرتي للوصول إلى خدمات الدعم.
• سلبي طفيف على قدرتي للوصول إلى خدمات الدعم.
• كان لوباء الكورونا تأثير سلبي شديد على قدرتي للوصول إلى خدمات الدعم.
• كان لوباء الكورونا تأثير ضئيل او شبه معدوم على قدرتي للوصول إلى خدمات الدعم.