We've detected that Javascript is not enabled. It is required for an optimal survey taking experience.
Please check your browser's settings and make sure Javascript is turned on. Learn how to enable Javascript.

Skip survey header

COVID FAVET Vacunados

Registro de vacunación

1. Escriba su nombre *This question is required.

Apellido paterno *This question is required.

Apellido materno *This question is required.

Nombres *This question is required.

2. Ingrese su rut con dígito verificador, sin puntos ni guion: *This question is required. (Formato ejemplo: 14665981k)

3. ¿A qué estamento pertenece? *This question is required.

4. ¿En cuál repartición trabaja? *This question is required.

5. ¿Cuál? *This question is required.

5. ¿Qué vacuna se inoculó? *This question is required.

Please enter an 'other' value for this selection.

6. ¿Cuándo se puso la primera dosis de la vacuna? *This question is required. This question requires a valid date format of DD/MM/YYYY.

calendar

7. ¿Cuándo se puso (o tiene programada) la segunda dosis? *This question is required. This question requires a valid date format of DD/MM/YYYY.

calendar

8. ¿Tuvo alguna reacción (secundaria) a la inoculación? *This question is required.

9. ¿Cuál? *This question is required.

9. Marque cuales de las siguientes condiciones de riesgo usted presenta: *This question is required.

Persona Mayor de 60 años o más
Embarazo
Enfermedades crónicas
No tengo ninguna de las condiciones de riesgo señaladas

10. Señale en cuales de las siguientes condiciones especiales usted se encuentra: *This question is required.

Cuidado indelegable de un niño(a) de hasta dos años
Cuidado indelegable de un niño(a) mayor de dos años (debe indicar edad)
Cuidado indelegable de adultos mayores
Cuidado indelegable de personas dependientes.
No me encuentro en ninguna de las condiciones señaladas

11. ¿Qué edad tiene? *This question is required. This question requires a valid number format.

50%