Encuesta

MUCHAS GRACIAS por ayudarnos en contestar las siguientes preguntas. ¡Solo te tomará pocos minutos y nos ayudará a servirte mejor!
Por contestar esta encuesta estaremos acreditando 100 puntos Privilegio a tu cuenta el próximo mes.

1. Ingresa tu número de tarjeta Puntos Privilegio: *Este campo es requerido This question requires a valid number format.

2. Nombres: *Este campo es requerido

3. Apellidos: *Este campo es requerido

5. Fecha de nacimiento: *Este campo es requerido This question requires a valid date format of DD/MM/YYYY.

calendar

6. Ingresa tu correo electrónico *Este campo es requerido This question requires a valid email address.

7. Celular *Este campo es requerido This question requires a valid number format.

8. DPI *Este campo es requerido This question requires a valid number format.

9. NIT (sin colocar guión): This question requires a valid number format.

10. Dirección: Calle / Avenida / Carretera / # Casa / # Apto / Interior *Este campo es requerido

11. Zona *Este campo es requerido This question requires a valid number format.

12. Colonia / Edificio

13. Indica en qué Departamento y Municipio vives *Este campo es requerido

Departamento:
Municipio:

14. ¿Quieres agregar alguna referencia adicional de tu ubicación?

¡Gracias por Actualizar tus Datos, queremos mantenernos en contacto contigo!