COVID Vaccine Tier 1a Employer Interest

1. Name of organization

Nombre de la Organización

*This question is required.

2. Email address of point of contact for COVID vaccine for your organization.
We will send information to this email address that your employees will need in order to add their names to the COVID vaccination interest list.

Correo electrónico de la persona designada como contacto principal en su organización para recibir información. Enviaremos información a esta dirección de correo electrónico que sus empleados necesitarán para agregar sus nombres a la lista de interesados en la vacuna contra COVID-19.
*This question is required. This question requires a valid email address.

3. Please re-enter the point-of-contact's email address.

Vuelva a ingresar la dirección de correo electrónico de la persona designada como contacto principal en su organización.
This question requires a valid email address.

4. Name and phone number of point of contact for COVID vaccine for employees in your organization

Nombre y número de teléfono de la persona designada como contacto principal en su organización *This question is required.

Space Cell	First Name/Nombre	Last Name/Apellido	Phone Number/Número de Teléfono
Point of contact/Persona de Contacto	Point of contact/Persona de Contacto : First Name/Nombre	Point of contact/Persona de Contacto : Last Name/Apellido	Point of contact/Persona de Contacto : Phone Number/Número de Teléfono

5. Approximately how many employees or volunteers does your organization have that you believe qualify for COVID vaccine in Tier 1a?

¿Aproximadamente cuántos empleados o voluntarios tiene su organización que cree que califican para la vacuna COVID en el Nivel 1a?

Definition of Tier 1a/ Definición de Nivel 1a (en inglés): https://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p02858.pdf *This question is required.

6. By checking "Yes", I attest that the information provided is accurate and that my organization qualifies for Tier 1a.

Al marcar "Sí", certifico que la información proporcionada es precisa y que mi organización califica para el Nivel 1a.

*This question is required.

Yes/Si