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COVID-19 Initial Notification

Utilice este formulario seguro para reportar información sobre sus resultados positivos de COVID-19 al Departamento de Salud del Distrito #10. Esto tardará unos 12 minutos en completarse. No tiene que responder todas las preguntas, pero sea lo más completo posible para ayudarnos a cuidar mejor a su comunidad. Su trabajo no se guardará si cierra la encuesta antes de que finalice. Después de enviar esta encuesta, solo nos comunicaremos con usted si necesitamos más información. Si tiene alguna pregunta, puede llamarnos al 231-305-8675 o enviar un correo electrónico a info@dhd10.org. Si tiene algún síntoma de emergencia, como dificultad para respirar, dolor en el pecho o debilidad severa, busque atención médica de emergencia de inmediato. Haga un seguimiento con su proveedor de atención médica según sea necesario. Ver https://www.dhd10.org/covid-19 -ahora qué/ para obtener más recursos.
Esta pregunta requiere una dirección de correo electrónico válida.
Esta pregunta requiere un formato de fecha válido de MM/DD/AAAA.
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8. ¿Cuál es su sexo al nacer?
9. ¿Cuál de las siguientes te describe mejor? (Marque todo lo que corresponda)
10. ¿Cuál de las siguientes te describe mejor? (Marque todo lo que corresponda)
Esta pregunta requiere un formato de fecha válido de MM/DD/AAAA.
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14. ¿Tu lugar de trabajo o escuela sabe que tienes COVID?
15. ¿Ha tenido algún síntoma durante su enfermedad?
Esta pregunta requiere un formato de fecha válido de MM/DD/AAAA.
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16. Marque todos los síntomas que ha tenido durante esta enfermedad de COVID:
16. ¿Tus síntomas están todos mejor?
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18. Si su prueba se realizó en casa, ¿notificó a su proveedor de atención primaria de los resultados?
19. Were you pregnant at the time of your COVID illness?
20. ¿Vive o trabaja en alguno de los siguientes?
21. ¿Fue hospitalizado debido a su enfermedad de COVID?
Esta pregunta requiere un formato de fecha válido de MM/DD/AAAA.
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22. En las dos semanas antes de que comenzara a sentirse enfermo (o dio positivo si nunca estuvo enfermo), visitó o asistió a: