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NH In-Home HIV Test Kit Request Form

The test you’ll receive in the mail is an OraQuick Oral Antibody test with instructions on how to use the kit. It is performed by placing a swab on the lining of your mouth. Results take 20 minutes to process. We will also include information on what you should do if your test result is positive.

Kits are distributed by the Community Health Institute (CHI), a contractor for the New Hampshire Division of Public Health Services. CHI will mail the test kit to the address that you provide. Test kits can only be mailed to New Hampshire addresses.The kit will be sent in a US Postal Service Priority Box and will have a return address from CHI in Bow, NH. The box does not indicate what the contents of the package is. 

We do need to ask you some questions in order to have your kit sent to you. The information collected is confidential. Your contact information will be used to send your kit to you. The Division of Public Health Services and CHI follow HIPAA guidelines to protect your personal health information.


Spanish Version
La prueba que recibirá por correo es una prueba de anticuerpos orales OraQuick con instrucciones sobre cómo usar el kit.Se realiza poniendo la torunda en las paredes internas de la boca. Los resultados tardan 20 minutos en procesarse. También incluimos información sobre qué debe hacer si el resultado es positivo.
 
El Community Health Institute (CHI) es un instituto que tiene un contrato con la División de Servicios de Salud Pública de New Hampshire. CHI le mandará la prueba a la dirección postal que usted proporcione. Llegará en una caja dentro sobre del Servicio de Correo Postal de USA Prioritario y llevará una dirección de retorno de CHI en Bow, New Hampshire.  El paquete no indicará el contenido de la caja.

Necesitamos hacerle algunas preguntas para que le envíen su kit. La información recopilada es confidencial. Su información de contacto se utilizará para enviarle su kit. La División de Servicios de Salud Pública y CHI siguen las pautas de HIPAA para proteger su información médica personal.
1. Do you certify that you are a NH resident over the age of 18?
¿Certifica que es residente de NH mayor de 18 años? *This question is required.
2. Do you consider yourself Hispanic or Latino?
¿Se considera Hispano(a) o Latino(a)? *This question is required.
3. Which best describes your race? Choose all that apply.
¿Cuál de los siguientes describe mejor su raza? Marque todos los que apliquen. *This question is required.
4. What is your current gender identity?
¿Cuál es su identidad de género en este momento? *This question is required.
5. What sex were you assigned at birth? 
¿Qué sexo le asignaron al nacer? *This question is required.
6. Next, we'll need your contact information in order to mail you your order. If you do not have a permanent mailing address and you'd like us to send it to an agency, or to someone else's mailing address that will accept mail for you, please list the agency name or the first initial and last name of the person whose address you would like to use. 

As a reminder, the information collected is confidential. Your contact information will be used to send your kit to you. The Health Department and the distributor of the kit (Community Health Institute) follow HIPAA guidelines to protect your personal health information.

A continuación le voy a preguntar por su información de contacto para poder mandarle la prueba casera. Si no tiene una dirección permanente y quiere que se lo mandemos a una agencia, o a la dirección de otra persona que acepte correo por usted, por favor liste el nombre de la agencia o la inicial del nombre y el apellido de la persona cuya dirección quiere que utilicemos.

Recuerde que toda la información es confidencial. Su información de contacto se utilizará para mandarle la prueba casera. El Departamento de Salud y el distribuidor del kit (Community Health Institute) cumplen con las directrices HIPAA para proteger su información de salud personal. *This question is required.