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Matricula del Programa Extraescolar

1. 
¿Estado su hijo previmente inscrito en Western Youth Network después de la escuela?
*This question is required.
2. 
¿Su hijo asistirá a la programación en qué condado?
*This question is required.
3. Marque la tarifa correspondiente *This question is required.
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This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
calendar
Género *This question is required.
Almuerzo escolar *This question is required.
El/La participante tiene alguna condición médico que pueda impedir su participación en las actividades de WYN? *This question is required.
Medicaid  *This question is required.
Estoy de acuerdo que esta información es verdad y completa. Yo entiendo y asumo todos los riesgos asociado con WYN. Yo entiendo que WYN no está responsable para las acciones de mi niño/niña. Yo doy permiso a empleados de WYN administrar “First Aid” (ayuda médica) al alcance de sus habilidades y/o sacar otra ayuda médica para el participante si necesario. Mi niño/niña puede participar en todas las actividades de WYN excepto las actividades escrito arriba.
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Divulgación de información/confidencialidad
El propósito de esta forma es para dar permiso a WYN y/o consejeros aprobados a recolectar cualquier información pertinente relativa al progreso del joven mientras participe en los programas de WYN. Esta información será guardada con la confidencia más alta y sólo será disponible a empleados aprobados. Yo, el padre/guardián del participante, doy permiso a dar información requerida para programas de WYN par mejor evaluar el progreso de mi niño/niña mientras participe en el programa. Esta información incluye notas, información de la corte juvenil, maestras, consejeros, salud mental, Departamento de Servicios Sociales y profesionales que tengan información pertinente al niño/niña.
 
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Autorización para servir y transportar
Yo voluntariamente le doy mi permiso para mi niño/niña participar en las actividades y programas ofrecidas por WYN. Yo adicionalmente doy permiso a empleados y voluntarios de WYN a transportar miembros de mi familia en conexión con su participación en el programa. Yo entiendo que la participación de mi familia en el programa de WYN es voluntaria. Yo entiendo que tengo la habilidad de notificar los empleados de WYN a cualquier tiempo si yo deseo descontinuar servicios para mi niño/niña. Yo entiendo que puedo contactar los empleados de WYN para más clarificación o negociación si tengo algún problema con el servicio.
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Consentimiento para grabar en video y/o sacar fotografías
Yo soy permiso completo a WYN para producir o utilizar algunos medios de comunicación incluyendo: fotografías, video, grabadora visual o cuentas escritas hizo por mí o mis hijos para el uso de cualquier o todas actividades incluyendo reportando, archivando, grabando, eventos de las noticias, publicidad, producciones, campañas, anunciando, o promociones asociado con y autorizado por WYN.
 
 
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Revocación
Yo entiendo que tengo el derecho para revocar esta autorización o partes de este cuandoquiera. Si yo decido revocar esta autorización, tengo que hacer este por escrito. Una línea diagonal será dibujado por el autorización con las palabras “revocado” escrito a través del formato. Esta información permanecerá una parte permanente de la carpeta de mi hijo/hija.
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Noticia de voluntad
Yo entiendo que podría rechazar esta autorización.
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Manual del consumidor
Yo he obtenido y entiendo ambos el manual y los Derechos del Consumidor
 
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¿Qué días le gustaría que su hijo asistiera?
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