Formulario para paciente nuevo

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5. Correo Electronico: *Esta pregunta es requerida para continuar This question requires a valid email address.

6. Telefono: *Esta pregunta es requerida para continuar

Por favor indique su dirección.

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8. Ciudad *Esta pregunta es requerida para continuar

9. Estado
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10. Código Postal *Esta pregunta es requerida para continuar This question requires a valid number format.

11. Numero de Seguro Social:

13. Preferred Treatment Language *Esta pregunta es requerida para continuar

14. What are your preferred pronouns? *Esta pregunta es requerida para continuar

15. Contacto de Emergencia: *Esta pregunta es requerida para continuar

16. Telefono de Contacto de Emergencia: *Esta pregunta es requerida para continuar

17. Relacion con Contacto de Emergencia *Esta pregunta es requerida para continuar

18. ¿Quien es su médico de cabecera? *Esta pregunta es requerida para continuar

19. Si esta trabajando con un psiquiatra, por favor indique el nombre del mismo *Esta pregunta es requerida para continuar

20. Si usted esta bajo cuidados con algun otro profesional de la salud (e.j. Obstetra, Quiropractico, Terapeuta, Especialistas del Dolor, Etc.) Por favor proveer el nombre y especialidad. (e.j. Dr, Jane Smith - Obstetra.) *Esta pregunta es requerida para continuar

21. ¿Cómo se entero sobre nosotros?

22. Si usted esta siendo referido por un terapeuta, psiquiatra, departamento de policia, agente de libertad condicional, refugio o albergue, servicios de reincorporación u hospital, por favor indique el nombre.

25. ¿Cúal es el nombre de su farmacia de preferencia y la dirección de la misma para enviar sus recetas médicas?

26. Si esta usando seguro médico ¿Cúal es el nombre del titular de la poliza?

27. ¿Cúal es la fecha de nacimiento del titular de la poliza?

28. ¿Cúal es el nombre de la compañía de seguro médico?

29. ¿Cúal es el numero de identificación de poliza o numero de ID?

30. ¿Cúal es el numero de telefono de su seguro médico (usualmente se encuentra en la parte de atrás de su tarjeta de seguro)

31. Información adicional si es requerida.

32. ¿Cúales son sus pronombres de preferencia?