Title VI Complaint Form

Título VI – Formulario para Presentar Quejas

Formulario para presentar quejas de Título VI con respecto a servicios, programas o actividades de la Ciudad de Fort Collins

El Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964 dispone que “ninguna persona en los Estados Unidos, por motivo de su raza, color o nacionalidad de origen, será excluida de participación en, negada los servicios de, o será sometida a discriminación, en ningún programa o actividad que recibe asistencia financiera federal.”

Si usted siente que ha sido sujeto de discriminación en la provisión de cualquier programa o actividad de la Ciudad de Fort Collins, por motivo de su raza, color o nacionalidad de origen (conforme al Título VI del Acta de Derechos Civiles de 1964), por favor complete este Formulario para Presentar Quejas de Título VI.

Por favor complete todas las preguntas según su leal saber y entender. Si necesita ayuda para completar este formulario, incluyendo asistencia de interpretación o traducción, por favor comuníquese con el Coordinador del Título VI de la Ciudad vía email, a titlesix@fcgov.com, o llamando al tel. 970.416.4254.

POR FAVOR COMPLETE LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN:

1. Persona que presenta la queja

Nombre:

Dirección:

Cuidad:

Estado:

Código Postal:

Número Telefónico:

Email:

2. Persona que fue objeto de discriminación (si fuese alguien que no es usted, demandante)

Nombre:

Dirección:

Cuidad:

Estado:

Código Postal:

Número Telefónico:

Email:

Por favor marque todas las que se apliquen.

3. De lo que se menciona a continuación ¿Cuál describe mejor la razón por la que usted cree que ocurrió la discriminación?

Raza
Color
Nacionalidad de origen
Dominio limitado del inglés

4. Agencia, departamento, o programa de la Ciudad de Fort Collins que ocasionó la queja:

Nombre de la agencia, departamento o programa:

Empleado(s) de la ciudad involucrado(s) en el incidente:

5. Fecha del incidente (que ocasionó la queja): This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

6. Lugar del incidente (que ocasionó la queja):

7. En sus propias palabras, describa las circunstancias relacionadas a esta queja. Por favor proporcione todos los detalles posibles, como la hora del día, las acciones específicas, eventos, interacciones, nombres y títulos profesionales, quién dijo qué, quién estaba presente en ese momento, etc.

Circunstancias relacionadas a esta queja:

8. ¿Hubo testigos del incidente?

Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo A:

Nombre del Testigo:

Dirección:

Cuidad:

Estado:

Código Postal:

Número Telefónico:

Email:

Cualquier otro detalle relacionado al testigo:

Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo B:

Nombre del Testigo:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Número Telefónico:

Email:

Cualquier otro detalle relacionado al testigo:

9. ¿Se ha hecho algún esfuerzo para registrar o resolver esta queja mediante los procedimientos internos de resolución de quejas de algún departamento de la Ciudad de Fort Collins?

¿Cuál departamento?

¿Cuál es el estatus de la queja?

10. ¿Ha presentado una queja acerca de este incidente con cualquier otra agencia o tribunal?

Si es así, por favor proporcione el nombre de la organización y el contacto (persona a quien presentó usted la queja):

Space Cell	Nombre de la organización	Contacto
Agencia Federal	Agencia Federal: Nombre de la organización	Agencia Federal: Contacto
Tribunal Federal	Tribunal Federal: Nombre de la organización	Tribunal Federal: Contacto
Agencia Estatal	Agencia Estatal: Nombre de la organización	Agencia Estatal: Contacto
Tribunal Estatal	Tribunal Estatal: Nombre de la organización	Tribunal Estatal: Contacto
Ciudad o Agencia Local	Ciudad o Agencia Local: Nombre de la organización	Ciudad o Agencia Local: Contacto
Tribunal Municipal	Tribunal Municipal: Nombre de la organización	Tribunal Municipal: Contacto

Otro – Por favor proporcione toda la información de contacto de la persona en esa otra agencia o tribunal:

Nombre:
Afiliación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Número Telefónico:
Fecha en que se registró la queja:

11. Escriba su nombre en el espacio abajo para proporcionar una firma electrónica.

12. Fecha de hoy: This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.

calendar

13. Para recibir una copia de esta queja, por favor incluya su correo electrónico abajo: This question requires a valid email address.

Title VI Complaint Form - Spanish

Título VI – Formulario para Presentar Quejas