Skip survey header

ADA Complaint Form - Spanish

ADA - Formulario para Presentar Quejas

Conforme a lo dispuesto en el Título II de la Ley Estadounidense para Personas con Discapacidades (“ADA”) de 1990 y la Sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973, la Ciudad de Fort Collins (“la Ciudad”) no discriminará en su provisión de servicios, programas, actividades o instalaciones públicas, contra individuos discapacitados calificados, por motivo de su discapacidad.

Si usted siente que ha sido sujeto de discriminación en la provisión de servicios, programas, actividades o instalaciones públicas de la Ciudad de Fort Collins, por motivo de su discapacidad (conforme a la Ley Estadounidense para Personas con Discapacidades y la Sección 504 del Acta de Rehabilitación de 1973), por favor complete este Formulario para Presentar Quejas de ADA.    

Por favor complete todas las preguntas según su leal saber y entender. Si necesita ayuda para completar este formulario, incluyendo ayuda con lenguaje de señas, documentos en Braille o de cualquier otra manera para que la información y la comunicación sean accesibles, por favor comuníquese con el Coordinador del ADA de la Ciudad vía email, a adacoordinator@fcgov.com, o llamando al tel. 970.416.4254.  
POR FAVOR RESPONDA A TODAS LAS PREGUNTAS SEGÚN SU LEAL SABER Y ENTENDER: 
1. Persona que presenta la queja
2. Persona que fue objeto de discriminación (si fuese alguien que no es usted, demandante)
3. Agencia, departamento, o programa de la Ciudad de Fort Collins que ocasionó la queja: 
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
calendar
7.  ¿Hubo testigos del incidente?
Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo A:
Por favor proporcione toda la información posible sobre cualquier testigo.

Testigo B:
8. ¿Se ha hecho algún esfuerzo para registrar o resolver esta queja mediante los procedimientos internos de resolución de quejas de algún departamento de la Ciudad de Fort Collins?
9. ¿Ha presentado una queja acerca de este incidente con cualquier otra agencia o tribunal?
Si es así, por favor proporcione el nombre de la organización y el contacto (persona a quien presentó usted la queja):
Space Cell Nombre de la organizaciónContacto
Agencia Federal
Tribunal Federal
Agencia Estatal
Tribunal Estatal
Ciudad o Agencia Local
Tribunal Municipal
Otro – Por favor proporcione toda la información de contacto de la persona en esa otra agencia o tribunal:
This question requires a valid date format of MM/DD/YYYY.
calendar
This question requires a valid email address.
El Coordinador de ADA de la Ciudad se comunicará con usted dentro del plazo de 10 días laborales para discutir su queja. Si tiene alguna pregunta urgente, puede comunicarse con el Coordinador de ADA de la Ciudad llamando al 970.416.4254 o enviando un correo electrónico a adacoordinator@fcgov.com. 
0%